Propranolol

Mecanismo

Mecanismo de Acción

Antagonista competitivo puro y no selectivo de los receptores adrenérgicos β₁ y β₂, sin actividad simpaticomimética intrínseca (ASI) significativa. Exhibe una notable actividad estabilizadora de membrana (bloqueo de canales de sodio dependientes de voltaje) a concentraciones séricas elevadas. Al bloquear los receptores β₁ cardíacos, disminuye la actividad de la adenilato ciclasa y los niveles de cAMP, reduciendo de manera marcada la frecuencia cardíaca, la contractilidad miocárdica, la velocidad de conducción auriculoventricular y el consumo tisular de oxígeno. El bloqueo de receptores β₂ periféricos incrementa la resistencia de la vía aérea en pacientes predispuestos e inhibe la vasodilatación mediada por adrenalina.

Farmacocinética

Farmacocinética Clave

• Vías: Oral (comprimidos, cápsulas de liberación prolongada, solución oral), intravenosa (restringida a emergencias arritmogénicas).
• Absorción y biodisponibilidad: Absorción oral completa (>90%), pero sufre un intenso metabolismo de primer paso hepático, lo que reduce su biodisponibilidad real a aproximadamente un 25%.
• Lipofilia: Muy elevada; cruza con extrema facilidad la barrera hematoencefálica, lo que explica tanto su eficacia neurológica como su perfil de efectos adversos centrales.
• Metabolismo: Hepático oxidativo casi exclusivo mediado por las isoenzimas CYP2D6 y CYP1A2. Su metabolito principal, el 4-hidroxipropranolol, conserva actividad farmacológica transitoria.
• Vida media: 3-6 horas para formas estándar.
• Excreción: Renal, con menos del 1% del principio activo eliminado de forma inalterada en orina.

Indicaciones y dosis

Indicaciones Aprobadas y Off-label

Aprobadas: Hipertensión arterial esencial; angina de pecho estable crónica; profilaxis secundaria tras infarto agudo de miocardio; control de taquiarritmias auriculares y supraventriculares; temblor esencial; feocromocitoma (únicamente asociado a un alfa-bloqueante); profilaxis de migraña; tratamiento del hemangioma infantil en fase proliferativa.

Off-label: Ansiedad de ejecución (pánico escénico); tormenta tiroidea descompasada (inhibe además la conversión periférica de tiroxina T₄ a triyodotironina T₃ por desyodación); várices esofágicas para prevención de sangrado recurrente (disminuye la presión portal mediante vasoconstricción esplácnica).

Dosificación y Ajustes

Hipertensión (Oral): 40 a 80 mg dos veces al día por vía oral, dosificando habitualmente entre 120 a 240 mg/día de acuerdo a la respuesta clínica obtenida.

Várices Esofágicas (Profilaxis): Iniciar con 20-40 mg dos veces al día, ajustando de forma personalizada hasta reducir la frecuencia cardíaca en reposo en un 25% o hasta un límite de 55 lpm.

Ajuste renal: No requiere pauta de reducción inicial sistemática, pero se recomienda monitorización del aclaramiento.

Ajuste hepático: Metabolismo hepático-dependiente dominante. Se aconseja iniciar con dosis mínimas efectivas y realizar aumentos progresivos y espaciados.

Seguridad

Contraindicaciones

Absolutas: Asma bronquial activa o antecedentes de broncoespasmo severo, EPOC grave, bradicardia sinusal severa (< 50 lpm), bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado sin marcapasos, shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca aguda descompensada.

Relativas: Diabetes mellitus (oculta los síntomas de advertencia adrenérgicos de hipoglucemia como taquicardia y temblores), fenómeno de Raynaud avanzado o arteriopatía periférica severa.

Efectos Adversos (RAM)

Frecuentes: Fatiga generalizada, bradicardia sinusal, frialdad e hipoperfusión periférica de extremidades, trastornos del sueño (pesadillas vívidas e insomnio debidos a su alta penetración en el SNC), disfunción eréctil.

Graves: Broncoespasmo agudo grave, bloqueo cardíaco completo, depresión mayor de inicio reciente, insuficiencia cardíaca descompensada aguda, enmascaramiento y prolongación de episodios de hipoglucemia severa insulinodependiente.

Interacciones

Antagonistas del calcio no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem): Efecto sinérgico cardiodepresor grave; riesgo de bradicardia extrema, asistolia y bloqueo auriculoventricular completo.

Inhibidores de la CYP2D6 (p. ej., fluoxetina, paroxetina, quinidina): Incremento notable de los niveles plasmáticos de propranolol y riesgo incrementado de toxicidad sistémica.

AINE (p. ej., indometacina, ibuprofeno): Reducción del efecto antihipertensivo por inhibición de la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras.

Embarazo y Lactancia

Clasificación FDA: Categoría C. Cruza la placenta y puede inducir bradicardia fetal, retraso en el crecimiento intrauterino (RCIU) y riesgo de hipoglucemia o depresión respiratoria en el período neonatal inmediato. Se secreta en leche materna en cantidades pequeñas; se requiere vigilancia pediátrica estrecha.