Neostigmina y Piridostigmina

Mecanismo

Mecanismo de Acción

Inhibidores reversibles de la enzima acetilcolinesterasa (AChE) mediante la formación de un complejo carbamil-enzima de disociación lenta. Al unirse covalentemente al sitio activo éster de la AChE, impiden la hidrólisis de la acetilcolina endógena en la hendidura sináptica y en la unión neuromuscular. Esto provoca la acumulación y prolongación de la acción del neurotransmisor en los receptores nicotínicos y muscarínicos. A nivel de la placa motora, potencian la transmisión neuromuscular facilitando la contracción muscular voluntaria en la miastenia gravis y revirtiendo el bloqueo neuromuscular competitivo no despolarizante.

Neostigmina

• Estructura: Amonio cuaternario polar; no cruza la barrera hematoencefálica.
• Indicaciones: Reversión del bloqueo neuromuscular no despolarizante; íleo paralítico postoperatorio; síndrome de Ogilvie (seudoobstrucción colónica aguda).
• Farmacocinética: Vida media corta (1 a 1.5 horas). Inicio de acción rápido por vía IV (1-3 minutos).

Piridostigmina

• Estructura: Amonio cuaternario; sin penetración central significativa.
• Indicaciones: Tratamiento crónico sintomático de la miastenia gravis; profilaxis frente a la exposición a gases nerviosos organofosforados (uso militar).
• Farmacocinética: Vida media de eliminación más larga (3 a 4 horas); duración del efecto oral de 4-6 horas.

Farmacocinética

Farmacocinética Clave

• Vías: Neostigmina: Intravenosa, intramuscular, subcutánea. Piridostigmina: Oral (comprimidos convencionales y de liberación retardada), intravenosa (excepcional).
• Absorción oral: Pobre para ambos compuestos (10-20%) debido a su naturaleza ionizada en el tracto digestivo.
• Metabolismo: Hepático por hidrólisis de la unión éster y conjugación de metabolitos activos menores.
• Excreción: Renal dominante, con eliminación del 50-70% del fármaco inalterado en orina.

Indicaciones y dosis

Indicaciones Aprobadas y Off-label

Aprobadas: Miastenia gravis (tratamiento sintomático oral de elección para la piridostigmina); reversión postoperatoria de relajantes musculares no despolarizantes (neostigmina IV); íleo paralítico no obstructivo.

Off-label: Síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS) moderado; estreñimiento crónico grave de origen idiopático.

Dosificación y Ajustes

Reversión del Bloqueo Neuromuscular (Neostigmina IV): 0.03 a 0.07 mg/kg IV administrados lentamente (máximo 5 mg por dosis), administrando *siempre* previamente o conjuntamente atropina (0.01-0.02 mg/kg IV) para prevenir bradicardia grave.

Miastenia Gravis (Piridostigmina Oral): Iniciar con 30 a 60 mg por vía oral cada 4-6 horas, ajustando individualmente según fuerza muscular. La dosis de mantenimiento oscila entre 120 a 600 mg/día repartidos.

Ajuste renal: Reducir la dosis inicial un 25-50% en insuficiencia renal moderada (eGFR < 50 mL/min); acumulación inminente de fármaco inalterado.

Ajuste hepático: No se han establecido recomendaciones sistemáticas específicas de reducción.

Seguridad

Contraindicaciones

Absolutas: Obstrucción mecánica de los tractos urinario o gastrointestinal, peritonitis bacteriana activa.

Relativas: Asma bronquial o EPOC reactiva, bradiarritmias graves (enfermedad del nodo o bloqueo AV), enfermedad de Parkinson.

Efectos Adversos (RAM)

Frecuentes: Hiperperistaltismo, calambres intestinales difusos, diarrea motora, sialorrea profusa, lagrimeo excesivo, miosis pupilar fija, fasciculaciones musculares periféricas.

Graves: Crisis colinérgica sistémica generalizada con parálisis de músculos respiratorios, broncoespasmo grave con cianosis, bloqueo cardíaco completo con asistolia, bradicardia extrema.

Interacciones

Anestésicos locales éster e hidrocarburos halogenados: Puede prolongar el bloqueo por la inhibición mutua de las colinesterasas plasmáticas.

Antimuscarínicos (Atropina): Utilizado frecuentemente de forma profiláctica conjunta para mitigar los efectos colinérgicos muscarínicos indeseables (sialorrea, bradicardia) sin alterar el efecto nicotínico de reversión motora de la neostigmina.

Embarazo y Lactancia

Clasificación FDA: Categoría C. Debido a su estructura ionizada cuaternaria polar, no atraviesan la barrera placentaria de forma significativa, considerándose seguros en dosis terapéuticas controladas para embarazadas con miastenia. No se excretan de forma apreciable en leche materna.

Crisis colinérgica vs crisis miasténica

La debilidad muscular generalizada extrema en un paciente diagnosticado de miastenia gravis puede deberse a un déficit de dosis (Crisis Miasténica) o a una sobredosis de inhibidores de la colinesterasa que induce una despolarización persistente en el receptor nicotínico (Crisis Colinérgica). El diagnóstico diferencial clásico se realiza mediante la prueba de Edrofonio (tensilon test, inhibidor de acción ultracorta). Si la fuerza muscular mejora notablemente tras la inyección, se trata de una crisis miasténica; si empeora o asocia fasciculaciones e hipersalivación difusa, se trata de una crisis colinérgica inminente.