Clonidina

Mecanismo

Mecanismo de Acción

Agonista parcial altamente selectivo de los receptores adrenérgicos α_2A, α_2B y α_2C postsinápticos y presinápticos en el sistema nervioso central, localizados principalmente en el locus coeruleus del tronco encefálico y en el núcleo del tracto solitario. El estímulo de receptores presinápticos acoplados a proteína G_i inhibe la adenilato ciclasa y disminuye la entrada de calcio, bloqueando la exocitosis de vesículas de noradrenalina. El resultado clínico es una marcada reducción de la eferencia simpática central hacia la periferia, disminuyendo la resistencia vascular sistémica, la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Además, exhibe afinidad por receptores de imidazolina independientes, lo que contribuye a sus acciones antihipertensivas.

Farmacocinética

Farmacocinética Clave

• Vías: Oral (comprimidos), transdérmica (parches de liberación sostenida por 7 días), epidural, intravenosa (excepcional).
• Absorción oral: Excelente biodisponibilidad del 75-95% con concentraciones máximas en 1 a 3 horas.
• Metabolismo: Hepático moderado (50%) mediante la vía de la cip-450 hacia metabolitos inactivos.
• Vida media: 12 a 16 horas, prolongándose significativamente en pacientes con insuficiencia renal avanzada.
• Excreción: Renal, eliminando un 65% del fármaco inalterado en orina.

Indicaciones y dosis

Indicaciones Aprobadas y Off-label

Aprobadas: Hipertensión arterial esencial (segunda o tercera línea); trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en pediatría; coadyuvante analgésico epidural para dolor oncológico intratable.

Off-label: Tratamiento del síndrome de abstinencia aguda a opioides, alcohol y nicotina; bochornos asociados a la menopausia; profilaxis de migraña recurrente; síndrome de Gilles de la Tourette.

Dosificación y Ajustes

Hipertensión (Oral): Dosis inicial de 0.1 mg cada 12 horas por vía oral, con incrementos semanales hasta alcanzar una dosis habitual de mantenimiento de 0.2 a 0.6 mg/día dividida en dos tomas.

Ajuste renal: Reducir la dosis inicial a la mitad (0.05 mg/toma) si la tasa de filtración glomerular (eGFR) es < 30 mL/min/1.73m², titulando con precaución.

Ajuste hepático: No se requiere ajuste sistemático, pero se aconseja vigilancia clínica estrecha.

Seguridad

Contraindicaciones

Absolutas: Hipersensibilidad conocida a la clonidina, bradicardia sinusal severa de base o enfermedad del nodo sinusal sin marcapasos funcionante.

Relativas: Insuficiencia renal crónica avanzada, enfermedad de Raynaud u otra vasculopatía obstructiva periférica grave, depresión clínica mayor activa.

Efectos Adversos (RAM)

Frecuentes: Xerostomía severa (boca seca por bloqueo del estímulo simpático salival), sedación profunda, somnolencia diurna, mareo ortostático, estreñimiento refractario por enlentecimiento del peristaltismo.

Graves: Hipotensión arterial severa, bradicardia sintomática con bloqueo auriculoventricular de alto grado, fenómeno de rebote hipertensivo catastrófico por supresión abrupta del fármaco (crisis hipertensiva con taquicardia extrema mediada por exceso de catecolaminas circulantes).

Interacciones

Fármacos depresores del SNC (alcohol, benzodiacepinas, barbitúricos): Potenciación profunda de la somnolencia, sedación y riesgo de depresión respiratoria.

Bloqueantes β: Riesgo exacerbado de bradicardia severa e hipotensión. En caso de retirar ambos fármacos, se debe suspender primero el betabloqueante varios días antes para evitar una crisis de rebote adrenérgico sin oposición α.

Embarazo y Lactancia

Clasificación FDA: Categoría C. Atraviesa con facilidad la barrera placentaria; se asocia con riesgo de hipotensión y bradicardia en el recién nacido. Se excreta en la leche materna; se recomienda suspender la lactancia o sustituir el tratamiento.

Síndrome de retirada abrupta de clonidina

La interrupción brusca del tratamiento con clonidina produce un cese repentino de la inhibición tónica simpática central. El resultado es un estado hiperadrenérgico caracterizado por agitación, temblor, cefalea intensa, sudoración y una elevación crítica de la presión arterial (hipertensión de rebote) que puede culminar en encefalopatía o infarto agudo de miocardio. El fármaco se debe retirar de manera escalonada a lo largo de un período mínimo de 2 a 4 días.