Carvedilol

Mecanismo

Mecanismo de Acción

Antagonista adrenérgico no selectivo de tercera generación que combina un bloqueo potente de receptores β₁ y β₂ con un bloqueo selectivo de receptores α₁ postsinápticos. Adicionalmente, posee propiedades antioxidantes intrínsecas directas y efectos antiproliferativos sobre el músculo liso vascular. La inhibición α₁ disminuye la RVS mediante vasodilatación de las arteriolas de resistencia, evitando el incremento inicial de la poscarga característico de los betabloqueantes tradicionales. El bloqueo β₁ previene la taquicardia refleja inducida por la vasodilatación y protege al miocardio de la toxicidad por exceso de catecolaminas.

Farmacocinética

Farmacocinética Clave

• Vías: Oral (comprimidos, cápsulas de liberación prolongada). Su absorción se ralentiza si se administra conjuntamente con alimentos, reduciendo la incidencia de hipotensión ortostática.
• Biodisponibilidad: Baja, de aproximadamente un 25-30% por primer paso hepático estereoespecífico dominante.
• Lipofilia: Elevada, con volumen de distribución amplio y unión a proteínas plasmáticas superior al 98%.
• Metabolismo: Hepático mediante el sistema microsomal citocromo CYP2D6 y CYP2C9.
• Vida media: 7 a 10 horas.
• Excreción: Principalmente fecal a través de la bilis (>80%); la eliminación por orina es inferior al 2%.

Indicaciones y dosis

Indicaciones Aprobadas y Off-label

Aprobadas: Insuficiencia cardíaca congestiva crónica estable con fracción de eyección reducida (asociado a IECA/ARA-II y diuréticos); disfunción ventricular izquierda postinfarto agudo de miocardio clínicamente estable; hipertensión arterial esencial esencial.

Off-label: Hipertensión portal severa y prevención primaria de hemorragias por várices esofágicas.

Dosificación y Ajustes

Insuficiencia Cardíaca (Oral): Iniciar con 3.125 mg cada 12 horas por vía oral durante un período mínimo de 2 semanas. Si se tolera adecuadamente, aumentar progresivamente a 6.25 mg, luego a 12.5 mg y hasta alcanzar una dosis máxima objetivo de 25 mg cada 12 horas (en pacientes de < 85 kg) o 50 mg cada 12 horas (en pacientes de > 85 kg).

Ajuste renal: No requiere modificaciones preliminares de la dosificación ordinaria.

Ajuste hepático: Contraindicado en insuficiencia hepática grave o Child-Pugh B/C por el riesgo inminente de acumulación sistémica masiva del principio activo.

Seguridad

Contraindicaciones

Absolutas: Insuficiencia cardíaca aguda descompensada que requiera inotrópicos intravenosos, asma bronquial activa, bloqueo AV de segundo o tercer grado sin marcapasos, bradicardia sinusal severa, insuficiencia hepática grave clínicamente demostrada.

Relativas: Diabetes mellitus inestable, enfermedad vascular periférica con claudicación intermitente.

Efectos Adversos (RAM)

Frecuentes: Mareo, vértigo ortostático pronunciado (secundario al bloqueo α₁ periférico), hipotensión arterial postural, fatiga crónica, ganancia ponderal leve, hiperglucemia transitoria en diabéticos.

Graves: Exacerbación grave de la insuficiencia cardíaca aguda al inicio del tratamiento, bloqueo auriculoventricular de alto grado, broncoespasmo severo.

Interacciones

Insulina y antidiabéticos orales: Potencia el efecto hipoglucemiante y puede enmascarar los síntomas de alarma simpáticos asociados.

Inhibidores del CYP2D6 (p. ej., amiodarona, fluoxetina): Incrementan los niveles séricos del carvedilol, potenciando de forma significativa el riesgo de bloqueo sinusal e hipotensión severa.

Embarazo y Lactancia

Clasificación FDA: Categoría C. Riesgo de hipoperfusión útero-placentaria y bradicardia neonatal. Se desaconseja su administración salvo imperiosa necesidad clínica materna. Se excreta en leche materna.