Salmeterol, Formoterol, Indacaterol, Olodaterol y Vilanterol

Mecanismo

Química de la persistencia molecular

La persistencia del efecto broncodilatador depende de la interacción física del fármaco con la membrana y el microentorno del receptor:

• Salmeterol (Lipofílico extremo): Posee una larga cadena lateral alifática que se ancla de forma no covalente en una hendidura hidrófoba del receptor (exo-sitio). Esto permite que la cabeza activa de la molécula oscile y se acople repetidamente al sitio activo, confiriendo una duración de acción >12 horas pero con un inicio lento (>15 minutos).
• Formoterol (Lipofílico moderado): Se disuelve en la bicapa lipídica de la membrana celular bronquial, la cual actúa como un reservorio de liberación sostenida hacia el receptor. Combina un inicio de acción tan rápido como el del salbutamol (1 - 3 minutos) con una duración prolongada ( 12 horas).
• Ultra-LABAs (Indacaterol, Olodaterol, Vilanterol): Diseñados con alta afinidad intrínseca por los dominios lipídicos de la membrana celular y una tasa de disociación sumamente lenta del receptor β₂, lo que prolonga la semivida biológica y permite una dosificación única diaria de 24 horas.

Farmacocinética

Farmacocinética comparativa

Indicaciones y dosis

Indicaciones clínicas aprobadas

• EPOC: Tratamiento broncodilatador de mantenimiento para el control de la disnea y prevención de exacerbaciones (LABA solos o combinados con LAMA/ICS).
• Asma Bronquial: Tratamiento de mantenimiento y control, únicamente en combinación fija con un corticosteroide inhalado (ICS), a partir del escalón 3 de la guía GINA.

Dosificación y Ajuste Clínico

Adultos:

• Salmeterol (50 µg): 1 inhalación cada 12 horas (DPI o pMDI).
• Formoterol (4.5 - 9 µg o 12 µg): 1 o 2 inhalaciones cada 12 horas. El formoterol se emplea en el régimen SMART (mantenimiento y alivio) asociado a budesónida.
• Indacaterol (150 µg en EPOC): 1 inhalación una vez al día mediante inhalador Breezhaler.
• Vilanterol (22 µg): En combinaciones fijas (con fluticasona o umeclidinio) una vez al día.

Ajustes Clínicos: Al igual que con los SABA, no se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal o hepática con las dosis inhaladas habituales.

Seguridad

Alerta de Seguridad en Asma: El Peligro de la Monoterapia (Black Box)

Los LABA nunca deben prescribirse como monoterapia en el tratamiento del asma. Grandes ensayos clínicos (como el estudio SMART) demostraron que la monoterapia con LABA incrementa de forma significativa el riesgo de exacerbaciones graves y muertes relacionadas con el asma. Esto se debe a que la broncodilatación persistente enmascara la inflamación subyacente de la vía aérea, la cual continúa progresando de forma subclínica. En asma, los LABA deben asociarse siempre con un corticosteroide inhalado (ICS). En EPOC, la monoterapia con LABA es segura y aceptada.