Fluticasona, Budesónida, Beclometasona y Ciclesonida

Mecanismo

Mecanismo de acción genómico y no genómico

Los ICS atraviesan de forma pasiva la membrana de las células inmunes y epiteliales para unirse al receptor de glucocorticoides citoplasmático (GR-α). El complejo GR-α-esteroide se dimeriza y se transloca activamente al núcleo celular, ejerciendo dos mecanismos principales:

1. Transrepresión (Inhibición de la inflamación): El dímero interactúa físicamente con factores de transcripción proinflamatorios activados, como el factor nuclear kappa B (NF-κB) y la proteína activadora 1 (AP-1). Esto impide la transcripción de genes diana que codifican para citoquinas (IL-1, IL-4, IL-5, IL-13, TNF-α), quimiocinas (eotaxina), enzimas proinflamatorias (COX-2, iNOS) y moléculas de adhesión vascular.
2. Transactivación (Activación de antiinflamación): El dímero se une a secuencias específicas del ADN denominadas elementos de respuesta a glucocorticoides (GRE), promoviendo la transcripción de proteínas antiinflamatorias como la lipocortina-1 (anexina-1), que inhibe la fosfolipasa A2, el receptor señuelo de IL-1 y el inhibidor de NF-κB (IκB).
3. Efecto sinérgico sobre receptores β₂: Los corticosteroides aumentan la transcripción y expresión del receptor β₂-adrenérgico en el músculo liso bronquial y previenen su desensibilización por uso crónico de LABA.

Ciclesonida: El Profármaco Pulmonar

La ciclesonida se administra en forma de profármaco inactivo. Al ser inhalada, es hidrolizada de forma selectiva por carboxilesterasas endógenas localizadas en las células del parénquima pulmonar para liberar su metabolito biológicamente activo, la des-ciclesonida. Dado que la conversión ocurre casi exclusivamente en el pulmón, los niveles del fármaco activo en la cavidad oral y orofaringe son insignificantes, lo que minimiza la incidencia de candidiasis oral y disfonía.

Farmacocinética

Farmacocinética y selectividad tisular

Indicaciones y dosis

Dosificación y Ajuste Clínico

La dosificación varía ampliamente según el control sintomático del asma (clasificación GINA de dosis bajas, medias y altas):

• Fluticasona propionato (Dosis baja): 100 - 250 µg al día; Dosis alta: > 500 µg al día (dividido en 2 tomas).
• Fluticasona furoato (Dosis baja): 92 µg una vez al día; Dosis alta: 184 µg una vez al día.
• Budesónida (Dosis baja): 200 - 400 µg al día; Dosis alta: > 800 µg al día.

Ajuste en Insuficiencia Hepática: Los pacientes con cirrosis hepática avanzada (Child-Pugh B/C) tienen un aclaramiento sistémico disminuido para los corticoides que sufren absorción enteral remanente. Se debe preferir el uso de fluticasona furoato o propionato sobre beclometasona por su mayor aclaramiento de primer paso hepático (> 99%).

Seguridad

Efectos adversos (RAM)

• Locales (Prevenibles): Candidiasis orofaríngea (por inmunosupresión local que facilita la colonización por *Candida albicans*) y disfonía (por miopatía bilateral de los músculos língeos tensores de las cuerdas vocales). *Prevención obligada:* Enjuague bucal exhaustivo con agua y posterior gargarismo y expulsión del líquido tras cada inhalación.
• Sistémicos (Uso crónico a dosis elevadas): Supresión leve del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal (HPA), reducción transitoria de la velocidad de crecimiento en pacientes pediátricos (habitualmente autolimitada al primer año de tratamiento, sin impacto en la talla adulta final), osteoporosis, adelgazamiento cutáneo y hematomas, incremento en el riesgo de neumonía en pacientes con EPOC (descrito principalmente para el propionato de fluticasona en estudios clínicos como el ensayo TORCH).