Metolazona

Mecanismo

Grupo Farmacológico

Diurético tiazida-like de alta potencia, derivado de la quinazolina.

Mecanismo de Acción

Inhibe de forma selectiva la reabsorción de cloruro de sodio mediante el bloqueo reversible del cotransportador NCC en el Túbulo Contorneado Distal. Posee dos características moleculares que la diferencian de otras tiazidas: ejerce un efecto inhibitorio adicional sobre la reabsorción de sodio en el túbulo proximal y posee una afinidad de unión al NCC sumamente alta, lo que le permite permanecer activa y bloquear el cotransportador incluso en presencia de tasas de filtración glomerular marcadamente deprimidas.

Farmacocinética

Farmacocinética Clave

• Biodisponibilidad: 40-60% (altamente variable según la formulación). Las formulaciones micronizadas (como Mykrox) tienen una biodisponibilidad muy superior y no son intercambiables miligramo a miligramo con las convencionales (Zaroxolyn).
• Unión a proteínas: ~95%, unida a albúmina y eritrocitos.
• Excreción: 80-90% se excreta de forma inalterada por vía urinaria mediante filtración y secreción tubular.
• Vida media: 14 a 20 horas.

Indicaciones y dosis

Indicaciones Clínicas

• Insuficiencia cardíaca congestiva refractaria severa: Usada casi de forma exclusiva para la sinergia secuencial de la nefrona en combinación con diuréticos de asa para romper la resistencia diurética.
• Síndrome nefrótico y ERC avanzada: Útil para el control de la sobrecarga de volumen cuando otros diuréticos no tiazídicos han fracasado.

Dosificación y Ajustes

• Bloqueo Secuencial (en combinación con asa): 2.5 mg a 5 mg vía oral una vez al día, administrada típicamente 30 minutos antes de la dosis de furosemida. En algunos casos refractarios se pauta 2 o 3 veces por semana en lugar de diariamente.
• Ajuste renal: Es el único diurético tiazida-like que conserva una excelente eficacia diurética en la Insuficiencia Renal Avanzada (ClCr < 30 mL/min), lo que lo hace de elección en ERC grado IV o V refractaria a monoterapia con asa.

Seguridad

Riesgo de Depleción Electrolítica Masiva

La combinación de metolazona con diuréticos de asa (como furosemida) produce un bloqueo diurético masivo, sinérgico y desproporcionado. Se puede generar una pérdida urinaria masiva de agua, sodio y potasio en pocas horas. Esta combinación debe iniciarse únicamente en ambientes hospitalarios controlados o bajo monitoreo diario estricto. Las tasas de potasio sérico deben medirse cada 24-48 horas inicialmente, ya que el riesgo de hipopotasemia profunda y arritmias asociadas es extremadamente alto.

Contraindicaciones

Anuria establecida; coma hepático; hiponatremia e hipopotasemia severas refractarias.

Efectos Adversos (RAM)

• Muy frecuentes: Hipopotasemia severa, hiponatremia, azotemia prerrenal (por rápida contracción de volumen plasmático), calambres dolorosos.
• Frecuentes: Hiperuricemia marcada, hiperglucemia de rebote, hipotensión ortostática sintomática.

Interacciones

Potenciación profunda de la toxicidad por digoxina. Antagonismo con AINEs. Sinergia extrema con otros diuréticos.

Embarazo y Lactancia

Categoría B. Cruza la barrera placentaria; se asocia a riesgo de trombocitopenia neonatal. No se recomienda.