Espironolactona

Mecanismo

Grupo Farmacológico

Antagonista esteroideo competitivo del receptor de mineralocorticoides (aldosterona).

Mecanismo de Acción

La espironolactona se une competitivamente al Receptor de Mineralocorticoides (MR) citoplasmático en las células principales del Túbulo Colector Cortical (TCC). Esto impide que la aldosterona transloque al núcleo celular y estimule la transcripción de proteínas inducidas por la aldosterona (AIPs). Como resultado, se produce:

1. La internalización y degradación de los canales de sodio apicales ENaC (inhibiendo la entrada de sodio a favor de gradiente).
2. La disminución en la síntesis y actividad de la bomba basolateral Na+/K+-ATPase.
3. La atenuación en la expresión de los canales de potasio apicales (ROMK) y del transportador de protones en las células intercaladas.

Esto promueve una natriuresis discreta (se reabsorbe menos sodio) mientras que bloquea la secreción urinaria de potasio y de protones (H⁺), actuando como un diurético ahorrador de potasio.

Farmacocinética

Farmacocinética Clave

• Biodisponibilidad: Mayor al 90%, se incrementa sustancialmente si se administra con alimentos ricos en grasas.
• Metabolismo: Rápido y extenso metabolismo hepático de primer paso a metabolitos activos de vida media larga, principalmente canrenona y 7-α-tiometilespironolactona.
• Excreción: Mayoritariamente renal como metabolitos conjugados.
• Vida media: 1.4 horas para la espironolactona madre, pero de 13 a 24 horas para sus metabolitos activos. Su efecto farmacodinámico tarda de 2 a 3 días en establecerse por completo.

Indicaciones y dosis

Indicaciones Clínicas

• Insuficiencia cardíaca (Fracción de Eyección Reducida, Clases II-IV): Reduce significativamente la mortalidad y la fibrosis miocárdica (estudio clínico RALES).
• Hiperaldosteronismo Primario (Síndrome de Conn): Tratamiento médico de elección en hiperplasia adrenal bilateral.
• Ascitis asociada a cirrosis hepática: Diurético de primera línea de elección debido al hiperaldosteronismo secundario marcado que presentan estos pacientes.
• Hipertensión refractaria: Considerado el fármaco de elección como cuarto agente (estudio PATHWAY-2).
• Hirsutismo y Acné en mujeres: Uso fuera de indicación (off-label) gracias a sus propiedades antiandrogénicas.

Dosificación y Ajustes

• Insuficiencia Cardíaca: 12.5 mg a 25 mg vía oral una vez al día. Dosis máxima de 50 mg/día (estudio RALES).
• Ascitis Cirrótica: Iniciar con 100 mg diarios, titulando progresivamente (relación usual 100:40 espironolactona:furosemida para mantener la normopotasemia) hasta un máximo de 400 mg/día.
• Ajuste renal:
  - ClCr 30-50 mL/min: Iniciar con 12.5 mg al día o días alternos. Monitorear estrechamente.
  - ClCr < 30 mL/min: Contraindicado en insuficiencia cardíaca por riesgo inaceptable de hiperpotasemia letal.

Seguridad

Contraindicaciones

• Absolutas: Hiperpotasemia preexistente (K+ > 5.0 mEq/L); Enfermedad de Addison; insuficiencia renal severa (ClCr < 30 mL/min en hipertensión, o ClCr < 30 mL/min e hiperpotasemia en insuficiencia cardíaca); uso concomitante con eplerenona o finerenona.

Efectos Adversos (RAM)

• Muy frecuentes: Hiperpotasemia (especialmente si se asocia a IECA, ARA-II o en pacientes diabéticos).
• Endocrinos / No selectivos: Debido a su afinidad de unión por los receptores de progesterona y andrógenos, produce ginecomastia dolorosa en varones (hasta 10% a dosis altas), disfunción eréctil, irregularidades menstruales en mujeres y mastodinia.
• Frecuentes: Acidosis tubular renal tipo IV (acidosis hiperclorémica hiperpotasémica), deshidratación celular moderada.

Interacciones

• IECA / ARA-II / Suplementos de Potasio: Incremento crítico en el riesgo de hiperpotasemia grave con riesgo de asistolia cardíaca. Requiere vigilancia estricta de electrólitos.
• AINEs: Pueden atenuar el efecto natriurético de la espironolactona y potenciar el riesgo de nefrotoxicidad aguda.

Embarazo y Lactancia

Categoría C. Posee efectos antiandrogénicos conocidos; riesgo potencial de feminización de fetos masculinos. Evitar en la gestación. Es compatible con la lactancia ya que sus metabolitos se excretan en proporciones mínimas.