Manitol

Mecanismo

Grupo Farmacológico

Diurético osmótico derivado de alcoholes de azúcar.

Mecanismo de Acción

El manitol es un soluto farmacológicamente inerte. Tras su administración intravenosa rápida, se distribuye únicamente en el espacio extracelular y no cruza la barrera hematoencefálica (a menos que esté gravemente dañada) ni penetra en las células. Esto genera un gradiente osmótico transcelular que extrae agua libre desde el compartimento intracelular hacia el espacio vascular extracelular. A nivel renal, es filtrado libremente por el glomérulo pero es completamente incapaz de ser reabsorbido en la nefrona. Su presencia física en el lumen del Túbulo Contorneado Proximal y la Rama Descendente de Henle retiene agua por fuerza osmótica, limitando su reabsorción:

Esto promueve una diuresis masiva de agua libre, acompañada de un incremento secundario menor de sodio urinario debido al arrastre del solvente (solvent drag).

Farmacocinética

Farmacocinética Clave

• Administración: Exclusivamente por vía Intravenosa (IV) mediante catéter o vena periférica de gran calibre. Su ingestión oral causa diarrea osmótica severa no reabsortiva.
• Distribución: No cruza barreras intactas celulares. No sufre metabolismo significativo en el organismo.
• Excreción: Eliminación rápida por filtración glomerular en su forma inalterada (90% en las primeras 24 horas).
• Vida media: 1 a 2 horas (muy prolongada en insuficiencia renal aguda).

Peligro de Edema Agudo de Pulmón e Hipervolemia Transitoria

Al extraer masivamente agua intracelular hacia el compartimento extracelular, el manitol provoca una expansión de volumen intravascular rápida y masiva poco después de la infusión. En pacientes con reserva cardíaca deprimida o insuficiencia cardíaca congestiva subyacente, este aumento súbito de la precarga puede precipitar de forma inmediata un edema agudo de pulmón, insuficiencia cardíaca descompensada y congestión sistémica letal. Asimismo, si la orina no se evacúa (ej. anuria por NTA), la acumulación de manitol en sangre atrae agua constantemente, induciendo hiponatremia dilucional severa e hipervolemia extrema.

Indicaciones y dosis

Indicaciones Clínicas

• Reducción de la presión intracraneal (PIC) elevada: En presencia de edema cerebral agudo secundario a traumatismo craneoencefálico, tumores o accidentes cerebrovasculares.
• Reducción de la presión intraocular (PIO) elevada de forma aguda: En ataques agudos de glaucoma de ángulo cerrado cuando otras medidas no funcionan.
• Prevención de la necrosis tubular aguda (histórica): Usada para forzar la diuresis y barrer detritos intratubulares en casos de rabdomiólisis grave (mioglobinuria), aunque su beneficio clínico actual es controvertido frente a la hidratación vigorosa sola.

Dosificación y Ajustes

• Presión Intracraneal: Infusión de 0.25 g a 1 g/kg de peso corporal de una solución al 20% (Osmofundina) en un periodo de 30 a 60 minutos. Evitar el uso continuo de forma fija para prevenir la acumulación de manitol en el cerebro a través de la barrera hematoencefálica dañada (lo que revertiría el gradiente e induciría edema de rebote).
• Dosis de prueba: En oliguria severa, infundir 0.2 g/kg en 3-5 minutos para demostrar una respuesta diurética mínima (>40 mL/h en las siguientes 2 horas) antes de iniciar la terapia formal.

Seguridad

Contraindicaciones

• Absolutas: Anuria establecida por enfermedad renal severa refractaria a dosis de prueba de manitol; insuficiencia cardíaca congestiva grave descompensada; congestión o edema pulmonar activo; hemorragia intracraneal activa no quirúrgica (el manitol puede encoger el parénquima cerebral, expandir el espacio subdural y empeorar el sangrado); deshidratación severa previa.

Efectos Adversos (RAM)

• Muy frecuentes: Cefalea intensa (por tracción de vasos meníngeos al encogerse el encéfalo), náuseas, vómitos, escalofríos por la infusión.
• Graves: Insuficiencia renal aguda por vacuolización osmótica tubular (nefrosis osmótica, típicamente a dosis acumuladas elevadas), hiponatremia dilucional inicial, hipernatremia tardía deshidratante (por pérdida exclusiva de agua libre).

Interacciones

Sinergia tóxica con diuréticos potentes. Puede alterar la depuración de litio al forzar la filtración masiva.

Embarazo y Lactancia

Categoría C. Cruza parcialmente la placenta y puede inducir desequilibrios de volumen y electrólitos en el feto. Reservar exclusivamente para emergencias de riesgo vital materno.