Empagliflozina

Mecanismo

Grupo Farmacológico

Inhibidor altamente selectivo del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (SGLT2).

Mecanismo de Acción

La empagliflozina bloquea de forma selectiva el transportador SGLT2 situado en el segmento S1 del Túbulo Contorneado Proximal (TCP). Este transportador es el responsable de reabsorber el 90% de la glucosa filtrada, junto con sodio de forma simportadora. Al bloquear el SGLT2, se produce:

1. Una glucosuria masiva y controlada (excreción de aproximadamente 60-80g de glucosa al día).
2. Una natriuresis inicial moderada que contribuye al control tensional y a la reducción del volumen intravascular.
3. Una diuresis osmótica suave, que disminuye de forma preferente el líquido intersticial sobre el volumen intravascular (atenuando la sobrecarga hídrica en la IC sin inducir la respuesta refleja simpática que causan los diuréticos de asa).

Mecanismo Molecular · El "Feedback" Tubuloglomerular Retornado

En condiciones de hiperglucemia crónica (diabetes), el TCP se sobreadapta e incrementa la expresión de SGLT2, reabsorbiendo cantidades masivas de sodio y glucosa. Como resultado, llega una cantidad anormalmente baja de cloruro de sodio al final del asa, donde se sitúa la mácula densa. La mácula interpreta esto erróneamente como un estado de hipoperfusión renal y activa una respuesta vasodilatadora de la arteriola aferente glomerular para aumentar el flujo, lo que causa hiperfiltración glomerular e hipertensión intraglomerular crónica (el motor de la nefropatía diabética). Al bloquear SGLT2 con empagliflozina, se restablece el aporte fisiológico de sodio a la mácula densa, estimulando la liberación de adenosina y logrando la vasoconstricción refleja de la arteriola aferente. Esto reduce inmediatamente la presión intraglomerular, proporcionando una potente e inigualable nefroprotección a largo plazo.

Farmacocinética

Farmacocinética Clave

• Administración: Oral, una vez al día.
• Biodisponibilidad: 78%, no modificada por los alimentos de manera clínicamente significativa.
• Unión a proteínas: Alta (86%).
• Metabolismo: Conjugación menor por uridina 5'-difosfo-glucuronosiltransferasas (UGT2B7, UGT1A9) a glucurónidos inactivos. No tiene metabolismo CYP significativo.
• Excreción: 54% eliminado por vía renal (metabolito y fármaco libre); 41% por vía fecal.
• Vida media: 12 a 13 horas.

Indicaciones y dosis

Indicaciones Clínicas

• Diabetes Mellitus Tipo 2: Control glucémico adyuvante con probada reducción del riesgo cardiovascular (estudio EMPA-REG OUTCOME).
• Insuficiencia Cardíaca (con Fracción de Eyección Conservada y Reducida): De primera elección para disminuir el riesgo de hospitalización por IC y muerte cardiovascular (estudios EMPEROR-Reduced y EMPEROR-Preserved).
• Enfermedad Renal Crónica (con o sin Diabetes tipo 2): Retrasar la progresión a ERC terminal o caída severa del filtrado.

Dosificación y Ajustes

• Hipertensión / Insuficiencia Cardíaca / Diabetes: 10 mg vía oral una vez al día en las mañanas. Se puede incrementar a 25 mg/día en diabetes si es bien tolerado para mejorar el control glucémico.
• Ajuste renal:
  - eGFR 30 mL/min/1.73m²: No requiere ajuste de dosis.
  - eGFR < 30 mL/min/1.73m²: No se recomienda iniciar el tratamiento para el control glucémico debido a la drástica reducción del efecto glucosúrico. Sin embargo, en insuficiencia cardíaca y ERC, se puede continuar la dosis iniciada de 10 mg/día hasta la necesidad de terapia de reemplazo renal (diálisis) debido a los beneficios nefroprotectores persistentes.

Seguridad

Contraindicaciones

• Absolutas: Pacientes en diálisis o con insuficiencia renal terminal absoluta (debido a la total ineficacia del efecto glucosúrico en ausencia de filtrado renal); antecedentes de hipersensibilidad al fármaco; predisposición a cetoacidosis.

Efectos Adversos (RAM)

• Muy frecuentes: Infecciones genitourinarias micóticas (vulvovaginitis por Candida, balanitis) secundarias a la presencia constante de glucosa en el tracto genitourinario inferior.
• Frecuentes: Poliuria transitoria, sed incrementada, infecciones bacterianas del tracto urinario de rango leve-moderado.
• Graves / Raras: Cetoacidosis diabética euglucémica (un efecto de clase caracterizado por acidosis marcada pero con niveles de glucosa en sangre normales o ligeramente elevados, lo que dificulta el diagnóstico inmediato; suele precipitarse ante ayuno, deshidratación o cirugías), fascitis necrotizante del periné (gangrena de Fournier).

Interacciones

• Insulina y Secretagogos (Sulfonilureas): Sinergia hipoglucemiante marcada. Requiere reducción preventiva de dosis de insulina o sulfonilureas para prevenir hipoglucemias severas.
• Diuréticos del Asa: Sinergia natriurética e hipovolémica; se aconseja monitorización cuidadosa para evitar deshidratación ortostática e hipotensión severa.

Embarazo y Lactancia

Categoría C / No recomendada. Los estudios en animales revelaron efectos adversos sobre el desarrollo renal tardío durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. Evitar su uso. Contraindicado en la lactancia.