Furosemida

Mecanismo

Grupo Farmacológico

Diurético del asa del grupo de las sulfonamidas.

Mecanismo de Acción

La furosemida viaja unida fuertemente a albúmina sanguínea y requiere secreción activa a la luz tubular por el transportador de aniones orgánicos-1 (OAT-1) en el TCP para alcanzar su diana. Una vez en la luz, se une de forma reversible al sitio del cloro en el cotransportador NKCC2 en la membrana apical de la Rama Ascendente Gruesa del Asa de Henle. Bloquea la reabsorción coordinada de 1Na⁺, 1K⁺ y 2Cl^-. Al anular la entrada neta de electrólitos, extingue el gradiente eléctrico transepitelial positivo (+10 mV) inducido por la salida de potasio a través de ROMK. Ello bloquea la reabsorción paracelular de calcio y magnesio, provocando su pérdida masiva en orina.

Farmacocinética

Farmacocinética Clave

• Vías de administración: Oral, Intravenosa (IV), Intramuscular (IM).
• Biodisponibilidad: Muy errática y variable (desde 10% hasta 90%, con media de 50%). El edema de pared intestinal en la insuficiencia cardíaca descompensada retrasa y atenúa su absorción.
• Metabolismo: Conjugación mínima a glucurónido en el riñón.
• Excreción: 60-85% por orina (filtración y secreción activa); el resto se elimina por vía biliar y fecal.
• Vida media: 1.5 a 2 horas (muy prolongada en insuficiencia renal y cardíaca).

Fenómeno de Resistencia a los Diuréticos de Asa

El uso crónico de furosemida a altas dosis induce una remodelación histológica adaptativa en la nefrona distal. La alta entrega constante de cloruro de sodio estimula la hipertrofia e hiperplasia de las células del Túbulo Contorneado Distal y del Colector. Estas células incrementan la densidad de los transportadores NCC y ENaC, capturando eficientemente el sodio que escapó del Asa de Henle. Para contrarrestar este fenómeno, se recurre clínicamente al bloqueo secuencial de la nefrona, asociando dosis intermitentes de una tiazida (como metolazona o hidroclorotiazida) 30 minutos antes de la dosis del diurético del asa.

Indicaciones y dosis

Indicaciones Clínicas

• Insuficiencia cardíaca congestiva: Reduce la precarga de forma inmediata por venodilatación sistémica mediada por prostaglandinas (previo al efecto diurético) y maneja la sobrecarga hídrica.
• Edema agudo de pulmón: Vía intravenosa para rápido alivio sintomático y disminución de las presiones de llenado ventricular izquierdo.
• Síndrome nefrótico y ascitis por cirrosis: Control de estados edematosos generalizados (frecuentemente asociado a espironolactona en cirrosis).
• Hipercalcemia aguda: Forzar la eliminación urinaria de calcio en combinación con solución salina isotónica.

Dosificación y Ajustes

• Adultos: Oral 20 mg a 80 mg diarios como dosis inicial; dosis máxima de hasta 600 mg al día en casos extremos de resistencia. IV en bolo: 20 mg a 40 mg, escalando según respuesta.
• Pediatría: 1 a 2 mg/kg por dosis (vía oral o IV); máximo 6 mg/kg.
• Ajuste renal: No requiere reducción por toxicidad, pero se necesitan dosis mucho más elevadas en pacientes con tasa de filtración reducida (ej. 120 a 250 mg IV en insuficiencia renal avanzada) para asegurar que una cantidad suficiente de fármaco libre alcance el lumen tubular.

Seguridad

Contraindicaciones

• Absolutas: Anuria refractaria al fármaco; coma o encefalopatía hepática inducidos por desequilibrio electrolítico; hipovolemia severa o deshidratación extrema; hipopotasemia o hiponatremia graves no corregidas; hipersensibilidad a sulfonamidas (reacción cruzada potencial).

Efectos Adversos (RAM)

• Muy frecuentes: Hipopotasemia, alcalosis metabólica hipoclorémica, hiponatremia, hipomagnesemia sustancial, depleción de volumen extracelular.
• Frecuentes: Hiperuricemia (por competencia en la secreción ácida por transportadores OAT y aumento compensatorio de la reabsorción proximal de urato mediada por URAT1), gota aguda, ortostatismo.
• Graves / Específicos: Ototoxicidad reversible o irreversible (por bloqueo de NKCC1 en la estría vascular de la cóclea, alterando la endolinfa; riesgo potenciado al asociar aminoglucósidos o en infusión IV rápida superior a 4 mg/min).

Interacciones

• AINEs (como Ibuprofeno, Ketorolaco): Bloquean la síntesis de prostaglandinas intrarenales (PGE₂), las cuales son necesarias para sostener la vasodilatación y perfusión medular inducida por los diuréticos del asa, reduciendo la respuesta natriurética.
• Glucósidos Cardíacos (Digoxina): La hipopotasemia y la hipomagnesemia inducidas aumentan drásticamente el riesgo de arritmias fatales por digoxina.
• Litio: La depleción de volumen estimula la reabsorción ávida de sodio (y de litio de forma concomitante) en el TCP, propiciando intoxicación por litio.

Embarazo y Lactancia

Categoría C. Cruza la placenta libremente. Puede causar reducción del flujo sanguíneo útero-placentario por hipovolemia materna, induciendo restricción del crecimiento fetal. Se secreta en leche materna y puede suprimir la lactancia por depleción de volumen.