Mirtazapina

Mecanismo

Perfil Químico y Comercial

Nombres comerciales comunes: Rexer, Motivan, Vastat.
Grupo: Antidepresivo tetracíclico, modulador adrenérgico/serotoninérgico.

Mecanismo de Acción

La mirtazapina no inhibe la recaptación de serotonina ni de noradrenalina a nivel de transportadores de membrana. Su efecto terapéutico reside en:

1. Antagonismo de los autorreceptores y heteroreceptores presinápticos α₂-adrenérgicos: Esto desinhibe y aumenta de forma significativa la liberación de noradrenalina y serotonina hacia la hendidura sináptica.
2. Antagonismo selectivo de los receptores 5-HT₂ y 5-HT₃: Al bloquear estas vías secundarias, la serotonina libre se redirige de manera exclusiva hacia los receptores 5-HT_1A, potenciando la respuesta ansiolítica y antidepresiva pura sin inducir efectos adversos típicos de la estimulación serotoninérgica difusa (evitando disfunción sexual, náuseas o agitación).
3. Antagonismo de receptores histaminérgicos H₁ de alta afinidad: Explica su marcado efecto sedante e inductor del sueño a dosis bajas.

Farmacocinética

Farmacocinética

• Absorción: Rápida tras la toma oral; biodisponibilidad del 50%. C_max en 2 horas.
• Distribución: Unión a proteínas del 85%.
• Metabolismo: Hepático mediante desmetilación e hidroxilación vía CYP2D6, CYP1A2 y CYP3A4. El metabolito desmetilmirtazapina conserva una débil actividad farmacológica.
• Excreción: Renal (75%) y biliar (15%).
• Vida media (t_1/2): 20 a 40 horas; idónea para una administración única diaria nocturna.

Indicaciones y dosis

Indicaciones

• Depresión mayor moderada a severa, especialmente la cursada con insomnio de conciliación severo, ansiedad psicomotriz y anorexia secundaria.
• Off-label: Trastorno por estrés postraumático (TEPT), insomnio primario refractario, prurito refractario de origen colestásico o urémico.

Dosificación y Ajustes

• Adultos: Iniciar con 15 mg por la noche; rango de mantenimiento de 30 mg a 45 mg/día.
• Insuficiencia Renal:
  • Cl_Cr [15-30 ml/min]: Disminuir la dosis teórica un 30%.
  • Cl_Cr < 15 ml/min: Disminuir la dosis teórica un 50%.
• Insuficiencia Hepática: Moderada a severa: Reducir dosis inicial a 15 mg/día y pautar incrementos lentos monitorizando enzimas hepáticas.

Seguridad

Contraindicaciones

• Uso simultáneo con IMAO (intervalo mínimo de seguridad de 14 días).
• Antecedente de agranulocitosis o neutropenia grave idiopática.

Efectos Adversos (RAM)

La paradoja de la sedación en la mirtazapina

A dosis de 15 mg/día, la mirtazapina ejerce una potente sedación mediada por el bloqueo antihistamínico H₁ dominante. Sin embargo, al incrementar la dosis a 30-45 mg/día, la estimulación de la neurotransmisión noradrenérgica central a través del antagonismo α₂ compensa y contrarresta el efecto sedante, resultando en un fármaco menos inductor del sueño y más activador a dosis elevadas.

• Muy frecuentes (>10%): Somnolencia diurna residual, sequedad de boca, aumento del apetito (antagonismo dual H₁ y 5-HT_2C), ganancia ponderal sustancial.
• Frecuentes (1%-10%): Mareo ortostático, estreñimiento, edema periférico por retención hidrosalina leve.
• Raros o graves (<0.1%): Neutropenia febril o agranulocitosis (requiere control hematológico inmediato si el paciente presenta fiebre u odinofagia), ideación suicida en jóvenes, síndrome de piernas inquietas.

Interacciones Clínicas

• Depresores del SNC: Sinergia marcada con alcohol, benzodiacepinas y opiáceos.
• Inductores potentes: Carbamazepina y fenitoína aumentan el aclaramiento de la mirtazapina un 50-60%, requiriéndose duplicar su dosis teórica.

Embarazo y Lactancia

Categoría FDA: C. Datos en humanos limitados; no se han reportado efectos teratógenos consistentes. Lactancia: Compatible con precaución. Su excreción en leche materna es extremadamente baja (Dosis Relativa Infantil <1.5%), postulándose como alternativa segura en depresión puerperal si se requiere inducción del sueño.