Amitriptilina

Mecanismo

Perfil Químico y Comercial

Nombres comerciales comunes: Tryptizol, Deprelio, Laroxyl.
Grupo: Antidepresivo Tricíclico (Amina terciaria).

Mecanismo de Acción

Ejerce una inhibición potente y no selectiva sobre los transportadores de recaptación presináptica de serotonina (SERT) y noradrenalina (NET). Su metabolito secundario desmetilado (nortriptilina) es un inhibidor preferente del NET.

Su perfil secundario explica la elevada tasa de efectos sistémicos:

• Bloqueo de receptores M₁ (Muscarínicos): Potente efecto anticolinérgico.
• Bloqueo de receptores H₁ (Histaminérgicos): Sedación profunda y ganancia de peso.
• Bloqueo de receptores α₁-adrenérgicos: Hipotensión ortostática refleja.
• Bloqueo de canales de Sodio dependientes de voltaje (Na_v 1.5): Estabilización de membrana miocárdica (efecto antiarrítmico clase Ia en dosis terapéuticas, pero proarrítmico letal en sobredosis).

Farmacocinética

Farmacocinética

• Absorción: Rápida pero incompleta por primer paso hepático variable. Biodisponibilidad del 40-50%. C_max en 2-4 horas.
• Distribución: Altamente lipófila. Elevada unión a proteínas plasmáticas (>95%). Volumen de distribución (V_d) extremo: 15-20 L/kg.
• Metabolismo: Hepático mediante desmetilación vía CYP2C19 (generando el metabolito activo nortriptilina) e hidroxilación vía CYP2D6.
• Excreción: Renal (70%) principalmente como metabolitos conjugados inactivos.
• Vida media (t_1/2): 15 a 30 horas.

Indicaciones y dosis

Indicaciones

• Depresión mayor grave (melancólica o refractaria a ISRS).
• Tratamiento de primera línea en Dolor Neuropático Central y Periférico (neuropatía postherpética, polineuropatía diabética).
• Profilaxis de la cefalea tensional crónica y migraña.
• Fibromialgia y síndrome de fatiga crónica.
• Off-label: Enuresis nocturna idiopática infantil.

Dosificación y Ajustes

• Depresión mayor: Iniciar con 25-50 mg por la noche; incrementar paulatinamente hasta 100-150 mg/día.
• Dolor Neuropático y Cefalea: Dosis bajas: 10-25 mg/día, rango terapéutico habitual: 25-75 mg/día en una toma nocturna.
• Población Geriátrica: Evitar su prescripción debido a alta vulnerabilidad a caídas, arritmias y delirium. Si es mandatorio, limitar a dosis de 10 mg/día.
• Insuficiencia Renal: No requiere ajustes complejos de dosis, pero exige monitorización clínica estricta de la retención urinaria.
• Insuficiencia Hepática: Contraindicada en hepatopatías severas descompensadas. En formas leves, reducir la dosis a la mitad.

Seguridad

Contraindicaciones

Contraindicación absoluta cardíaca

Está estrictamente prohibido el inicio de amitriptilina durante la fase aguda de recuperación post-infarto agudo de miocardio (IAM), ante la presencia de bloqueos de rama preexistentes, síndrome de QT largo congénito o arritmias cardíacas previas debido al riesgo de inducir torsade de pointes u otras arritmias ventriculares fatales.

Efectos Adversos (RAM)

• Anticolinérgicos centrales y periféricos: Xerostomía, visión borrosa (por cicloplejia), midriasis, estreñimiento pertinaz, retención aguda de orina (extremadamente peligroso en hiperplasia prostática benigna), delirio y confusión mental en ancianos.
• SNC: Sedación diurna refractaria, temblor fino de manos, mioclonías, descenso marcado del umbral convulsivo.
• Cardiovasculares: Taquicardia sinusal refleja, prolongación del intervalo PR, QRS y QTc.

Interacciones Clínicas

• Fármacos que alteran el aclaramiento: Inhibidores de CYP2D6 aumentan la toxicidad miocárdica.
• Simpaticomiméticos directos: Multiplica el riesgo de crisis hipertensivas por acumulación sináptica de noradrenalina.
• Anticolinérgicos: Efecto aditivo sumamente grave (riesgo de íleo paralítico u obstrucción intestinal).

Embarazo y Lactancia

Categoría FDA: C. Puede inducir sintomatología de abstinencia neonatal (taquicardia, irritabilidad, retención urinaria) si se mantiene hasta el parto. Lactancia: Compatible con estricta precaución. Su paso a leche materna es reducido debido a su alta unión a proteínas, pero su metabolito activo se acumula en el lactante por inmadurez de la conjugación.