Metilfenidato

Mecanismo

Perfil Químico y Comercial

Nombres comerciales comunes: Concerta, Rubifen, Medikinet, Ritalin.
Grupo: Psicoestimulante del SNC, derivado de la feniletilamina/piperidina.

Mecanismo de Acción

El metilfenidato actúa aumentando de manera indirecta el tono sináptico catecolaminérgico central. Bloquea de forma altamente competitiva y selectiva a los transportadores presinápticos encargados del aclaramiento de dopamina y noradrenalina:

Mecanismo de Acumulación Sináptica \text{Metilfenidato} \longrightarrow \text{Bloqueo de DAT y NET} \longrightarrow \text{Aumento de Dopamina y Noradrenalina en Corteza Prefrontal}

Al unirse al DAT (SLC6A3) y al NET (SLC6A2), promueve de forma sostenida la activación de receptores postsinápticos D₁ y α_2A en la corteza prefrontal, optimizando la relación señal-ruido neuronal y mejorando la atención sostenida, memoria de trabajo y el control de la hiperactividad psicomotriz.

A diferencia de las anfetaminas, el metilfenidato no promueve la liberación presináptica masiva de vesículas de dopamina de nueva síntesis (carece de acción agonista del transportador vesicular VMAT2), reduciendo significativamente su potencial de neurotoxicidad y abuso.

Farmacocinética

Farmacocinética

• Absorción: Rápida y completa por vía oral; biodisponibilidad del 30% debido a un importante metabolismo presistémico por primer paso hidrolítico. Las formulaciones de liberación prolongada (como los sistemas OROS de Concerta o microesferas de Medikinet) proporcionan una absorción bifásica que emula la dosificación múltiple diaria convencional.
• Distribución: Cruza la BHE de manera sumamente rápida. Baja unión a proteínas plasmáticas (15%).
• Metabolismo: Principalmente no enzimático por hidrólisis rápida catalizada por la carboxilesterasa 1 (CES1), dando lugar al metabolito inactivo de aclaramiento rápido ácido ritalínico. No muestra interacciones significativas con el sistema citocromo P450.
• Excreción: Renal (90%) principalmente como metabolitos hidrolizados inactivos.
• Vida media (t_1/2): 2 a 3 horas, prolongándose el efecto terapéutico biológico a 8-12 horas en formulaciones de liberación prolongada.

Indicaciones y dosis

Indicaciones

• Tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en niños mayores de 6 años, adolescentes y adultos, como parte de un programa terapéutico integral.
• Tratamiento de la somnolencia excesiva diurna asociada a la Narcolepsia diagnóstica con o sin cataplejía.
• Off-label: Tratamiento adyuvante de la fatiga refractaria en cuidados paliativos de cáncer terminal, y depresión apática en geriatría refractaria.

Dosificación y Ajustes

• Población Pediátrica (>6 años): Iniciar con 5 mg una o dos veces al día (fórmulas rápidas) o 18 mg/día (fórmulas de liberación prolongada); rango terapéutico óptimo de 18 mg a 54 mg/día. Dosis máxima diaria autorizada: 54 mg (niños) o 72 mg (adultos).
• Población Adulta: Iniciar con 18 mg/día; titulación lenta semanal hasta rango clínico habitual de 36 mg a 72 mg/día.
• Insuficiencia Renal / Hepática: No requiere ajustes especiales de dosis en nefropatía o hepatopatía debido a su vía de metabolismo hidrolítico extrahepático mediada por esterasas plasmáticas y tisulares.

Seguridad

Contraindicaciones

• Cardiopatía estructural grave, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, insuficiencia cardíaca descompensada, arritmias complejas o hipertensión arterial severa inestable.
• Uso concurrente de IMAO (intervalo de seguridad mínimo de 14 días tras suspensión).
• Glaucoma de ángulo estrecho agudo.
• Presencia de tics motores graves o diagnóstico conocido de síndrome de Gilles de la Tourette (por riesgo potencial de empeoramiento motor mediado por dopamina).

Efectos Adversos (RAM)

Alerta de seguridad cardiovascular y del desarrollo

El tratamiento crónico con metilfenidato requiere la monitorización estricta de dos parámetros fisiológicos mayores: la presión arterial y la frecuencia cardíaca (debido al aumento simpático adrenérgico periférico), y el crecimiento estaturo-ponderal en población pediátrica. El fármaco puede inducir anorexia severa y retraso transitorio en la velocidad de crecimiento en altura, recomendándose los denominados "períodos de vacaciones terapéuticas" durante las épocas no escolares.

• Muy frecuentes (>10%): Anorexia persistente de inicio diurno, insomnio de conciliación (especialmente si se administran formulaciones rápidas después de las 16:00 horas), náuseas, xerostomía y cefalea.
• Frecuentes (1%-10%): Taquicardia sinusal, aumento leve de cifras tensionales (3-5 mmHg), irritabilidad, labilidad afectiva, tics motores transitorios.
• Raros o poco frecuentes: Fenómeno de Raynaud simétrico periférico, empeoramiento de tics motores y crisis convulsivas en pacientes predispuestos.

Interacciones Clínicas

• Antidepresivos: Riesgo de crisis hipertensiva en coadministración con tricíclicos por acúmulo noradrenérgico sináptico aditivo.
• Anestésicos inhalatorios: Riesgo incrementado de inducir arritmias ventriculares agudas durante procedimientos quirúrgicos por aumento de la sensibilidad cardíaca a las catecolaminas.

Embarazo y Lactancia

Categoría FDA: C. Puede asociar riesgo de vasoconstricción placentaria, prematuridad y bajo peso al nacer. Lactancia: Compatible con precaución extrema. Se excreta en leche en proporciones extremadamente bajas (Dosis Relativa Infantil <0.5%), pero requiere de control de irritabilidad, insomnio y peso del lactante.