Ticagrelor / Prasugrel

Mecanismo

Mecanismo de Acción

Ticagrelor y Prasugrel son agentes antiplaquetarios diseñados para superar las limitaciones de activación y la variabilidad interindividual que presenta el clopidogrel.

Prasugrel (Tienopiridina de 3.ª gen.)

Es un profármaco que requiere una activación metabólica de un solo paso hepático simplificado y sumamente eficiente:

• Hidrólisis inicial a tiolactona plasmática por esterasas intestinales.
• Posterior oxidación hepática rápida por CYP3A4 y CYP2B6 para generar el metabolito activo.
• Inhibición irreversible y potente del receptor P2Y12.
• No presenta la variabilidad genética ligada a CYP2C19.

Ticagrelor (Ciclopentiltriazolopirimidina)

Es un principio activo de estructura química distinta, siendo el primer antagonista de P2Y12 de acción directa:

• Inhibidor reversible y de unión alostérica directa; no compite directamente por el sitio de unión del ADP natural sino que altera el receptor conformacionalmente.
• No precisa activación metabólica hepática.
• Efecto de inicio y terminación más rápidos.
• La recuperación del recuento hemostático plaquetario basal tras suspender ticagrelor es progresiva en solo 3 a 5 días.

Farmacocinética

Farmacocinética

• Prasugrel: Absorción rápida, el metabolito activo alcanza la concentración máxima en 30 minutos. Biodisponibilidad elevada. Vida media del metabolito activo de unas 7 horas; pero la inhibición plaquetaria persiste durante toda la vida útil útil de la plaqueta por su unión irreversible.
• Ticagrelor: Absorción rápida con biodisponibilidad del 36%. Se metaboliza parcialmente por CYP3A4 a un metabolito activo principal (AR-C124910XX) con similar potencia sobre P2Y12. Vida media de eliminación de 7 a 9 horas, requiriendo administración de dos dosis diarias.

Indicaciones y dosis

Indicaciones

• Prevención de acontecimientos aterotrombóticos en combinación con AAS en adultos con SCA sometidos a ICP (Prasugrel solo indicado si la anatomía coronaria es conocida y se planea ICP).
• Prevención de la trombosis de stent de alta complejidad.

Dosificación y Esquemas

• Prasugrel: Dosis de carga única de 60 mg por vía oral; seguido de 10 mg una vez al día. Para pacientes con peso < 60 kg o edad 75 años, reducir el mantenimiento a 5 mg una vez al día.
• Ticagrelor: Dosis de carga única de 180 mg por vía oral; seguido de una dosis de mantenimiento de 90 mg dos veces al día por vía oral.

Gestación y Lactancia

Categoría C de la FDA. Contraindicados en el embarazo debido a la ausencia de estudios controlados de seguridad y los potenciales efectos hemorrágicos masivos intrauterinos.

Seguridad

Contraindicaciones

Efectos Adversos (RAM)

• Hemorragia: Mayor tasa de sangrado mayor no asociado a cirugía de derivación aortocoronaria en comparación con el clopidogrel.
• Disnea (Ticagrelor): Afecta hasta a un 14% de pacientes tratados con ticagrelor. Carácter leve a moderado, típicamente autolimitada en las primeras semanas semanas sin precisar suspensión de la terapia.
• Aumento de Creatinina (Ticagrelor): Incremento leve y reversible por posible alteración de la hemodinámica renal mediada por adenosina.

Interacciones

El ticagrelor es un inhibidor débil de CYP3A4 y un sustrato mayor de esta enzima. Los inductores de CYP3A4 disminuyen drásticamente su eficacia. El uso concomitante con dosis altas de AAS (> 100 mg al día) reduce la eficacia antiagregante neta de ticagrelor por mecanismos no completamente dilucidados, por lo que se debe prescribir exclusivamente con dosis bajas de mantenimiento de AAS (75 - 100 mg).