Enoxaparina Sódica (HBPM)

Mecanismo

Mecanismo de Acción

La Enoxaparina es una Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) producida por despolimerización alcalina del éster bencilico de heparina mucosa de intestino de cerdo. El peso molecular medio es de aproximadamente 4.500 Da.

Al tener cadenas más cortas que la HNF, la enoxaparina carece en gran medida de la longitud de cadena necesaria para unirse simultáneamente a la antitrombina y a la trombina (efecto puente). Por lo tanto, exhibe una alta selectividad por la inhibición del Factor Xa sobre el Factor IIa (Trombina), con una relación de actividad anti-Xa / anti-IIa de aproximadamente 4:1.

Farmacocinética

Farmacocinética

• Vía de administración: Subcutánea profunda en el tejido graso abdominal; intravenosa en casos de bolo inicial para IAMEST.
• Biodisponibilidad (F): Aproximadamente 100% tras inyección subcutánea, lo que confiere una respuesta altamente predecible sin necesidad de monitorización sistemática.
• Distribución: Menor afinidad de unión a proteínas de fase aguda y células endoteliales comparado con la HNF. El volumen de distribución se estima en 4.3 L.
• Metabolismo y Excreción: Se metaboliza parcialmente en el hígado mediante desulfatación y despolimerización a fragmentos de menor peso molecular. La eliminación activa de los fragmentos con actividad anti-Xa es predominantemente renal (aclaramiento de aprox. 30% de la dosis).
• Vida media (t_1/2): Aproximadamente 4.5 a 5 horas tras inyección única por vía subcutánea; se prolonga a 7 horas en insuficiencia renal.

Indicaciones y dosis

Indicaciones

• Profilaxis de la ETEV en cirugía ortopédica o general y en pacientes médicos agudamente enfermos por inmovilización.
• Tratamiento de la TVP y EP estables.
• Tratamiento del IAM con elevación del segmento ST (IAMEST) o sin elevación (IAMSEST).
• Prevención de la coagulación en el circuito de circulación extracorpórea durante la hemodiálisis.

Dosificación y Ajuste de Precisión

Advertencia de Caja Negra (FDA): Anestesia Neuroaxial

Cuando se planifica una punción lumbar o anestesia espinal/epidural, el uso de HBPM aumenta significativamente el riesgo de desarrollar un hematoma espinal o epidural, lo que puede originar parálisis neurológica irreversible de inicio agudo. Se debe respetar estrictamente un intervalo de seguridad de al menos 10 - 12 horas para dosis profilácticas y 24 horas para dosis terapéuticas entre la última inyección de enoxaparina y la inserción o retirada del catéter neuroaxial. La enoxaparina no debe reiniciarse hasta pasadas un mínimo de 4 horas desde el procedimiento.

Gestación y Lactancia

Categoría B de la FDA. Es el estándar de oro en el tratamiento y profilaxis de trombosis durante la gestación. No atraviesa la barrera placentaria y no presenta efectos teratogénicos reportados. Compatible con la lactancia; la excreción en leche materna es insignificante y se inactiva por vía oral en el tracto digestivo del lactante.

Seguridad

Contraindicaciones

Absolutas

• Hipersensibilidad a la enoxaparina u otras HBPM.
• Hemorragia activa clínicamente significativa.
• Antecedentes de TIH mediada por anticuerpos inducida por HBPM o HNF.
• Trastornos de la coagulación graves activos.

Relativas

• Insuficiencia renal terminal (aclaramiento de creatinina < 15 mL/min si no está en diálisis).
• Uso simultáneo con anestesia neuroaxial (epidural/espinal) por riesgo de hematoma espinal.
• Hepatopatía grave compensada.

Efectos Adversos (RAM)

• Hemorragia: Principal efecto adverso, típicamente menor que con la HNF, pero con riesgo de hematomas retroperitoneales o del sitio de inyección.
• Trombocitopenia (TIH tipo II): Riesgo sustancialmente menor que con la HNF (< 1%), pero posible por reactividad cruzada de anticuerpos contra complejos heparina-FP4.
• Elevación de transaminasas: Aumento reversible de AST y ALT (hasta 3 veces el límite superior normal) sin daño hepatocelular real ni elevación de bilirrubina.
• Reacciones locales: Dolor, eritema, equimosis y, raramente, necrosis cutánea en el lugar de inyección.

Interacciones

Aumento del riesgo hemorrágico con el uso concomitante de agentes antiplaquetarios, anticoagulantes orales, trombolíticos, AINEs y glucocorticoides sistémicos a dosis altas. El sulfato de protamina neutraliza parcialmente la actividad anti-Xa (máximo un 60% de neutralización) y casi por completo la actividad anti-IIa.