Alteplasa (rt-PA) / Tenecteplasa

Mecanismo

Mecanismo de Acción

La Alteplasa y la Tenecteplasa son proteínas recombinantes sintetizadas mediante biotecnología que actúan estimulando la disolución enzimática de coágulos de fibrina preformados.

Fisiología Molecular del Sistema Fibrinolítico Recombinante

1. El plasminógeno es un zimógeno inactivo presente en el plasma que se une a redes de fibrina.
2. La Alteplasa (rt-PA) es una glicoproteína recombinante equivalente al activador tisular del plasminógeno humano natural. Se caracteriza por ser un agente selectivo de coágulo de fibrina: en ausencia de fibrina, presenta escasa afinidad por el plasminógeno libre circulante.
3. Al unirse a la fibrina del trombo, la alteplasa cataliza la rotura proteolítica del enlace de aminoácidos Arg561-Val562 del plasminógeno, convirtiéndolo en la enzima proteolítica activa: la plasmina.
4. La plasmina digiere de forma progresiva la fibrina insoluble a través de la rotura de enlaces estructurales internos, produciendo fragmentos polares conocidos como Dímeros D y fragmentos de degradación solubles, lisando la masa trombótica.
5. Tenecteplasa (TNK-tPA): Es una variante modificada genéticamente del rt-PA mediante sustituciones específicas de tres aminoácidos clave. Presenta una selectividad por la fibrina significativamente mayor que la alteplasa, resistencia incrementada a la inactivación plasmática por el inhibidor natural PAI-1 y una vida media prolongada que hace posible su administración cómoda en un único bolo intravenoso rápido.

Farmacocinética

Farmacocinética

• Vía de administración: Exclusivamente intravenosa.
• Biodisponibilidad (F): No aplica por administración intravascular directa directa.
• Distribución: Volumen de distribución reducido, confinado al espacio intravascular.
• Metabolismo: Aclaramiento hepático rápido a través de receptores celulares específicos que captan y degradan la proteína.
• Vida media (t_1/2): - Alteplasa: Semivida de eliminación plasmática inicial extremadamente rápida, menor de 5 minutos, con un aclaramiento de depuración casi total en los primeros 15 a 20 minutos tras finalizar la infusión.
  - Tenecteplasa: Vida media plasmática prolongada de unos 20 a 24 minutos, lo que permite el aclaramiento prolongado del bolo único.

Indicaciones y dosis

Indicaciones

• Tratamiento fibrinolítico urgente del infarto agudo de miocardio en fase aguda (en un plazo menor de 12 horas desde el inicio de los síntomas, si no se dispone de ICP primaria).
• Tratamiento trombolítico del ictus isquémico agudo de curso evolutivo menor de 4.5 horas (previa exclusión estricta de sangrado cerebral por TAC craneal).
• Tratamiento trombolítico del embolismo pulmonar agudo masivo hemodinámicamente inestable (con shock cardiogénico o hipotensión persistente).
• Desobstrucción de catéteres de acceso venoso central trombosados (dosis ultrabajas locales de alteplasa).

Dosificación y Ajuste

• Alteplasa (Ictus isquémico agudo): Dosis total recomendada de 0.9 mg/kg (dosis máxima absoluta de 90 mg). El 10% de la dosis total calculada se administra en forma de bolo intravenoso rápido en 1 minuto; el 90% restante se administra en infusión IV continua regulada en un intervalo de 60 minutos.
• Tenecteplasa (IAM agudo): Bolo intravenoso único rápido en 5-10 segundos ajustado estrictamente por escalas de peso corporal, para minimizar el riesgo de sobredosificación y hemorragia cerebral:
  - Peso < 60 kg: 30 mg.
  - Peso 60 - 70 kg: 35 mg.
  - Peso 70 - 80 kg: 40 mg.
  - Peso 80 - 90 kg: 45 mg.
  - Peso 90 kg: 50 mg.

Gestación y Lactancia

Categoría C de la FDA. Contraindicado a menos que sea una emergencia vital materna absoluta (p. ej., EP masivo con compromiso vital directo). Riesgo elevado de desprendimiento prematuro de placenta y hemorragia intrauterina fatal.

Seguridad

Contraindicaciones Absolutas

Criterios de Exclusión Absoluta de Fibrinolisis

• Antecedente o sospecha de hemorragia intracraneal de cualquier etiología o fase temporal.
• Accidente cerebrovascular isquémico de curso agudo menor de 3 meses.
• Neoplasia intracraneal conocida o malformación vascular estructural cerebral.
• Traumatismo craneoencefálico grave reciente o cirugía mayor de SNC reciente de menos de 2 meses.
• Hemorragia interna activa clínicamente significativa demostrada o sospechada.
• Sospecha de disección aórtica aguda de curso evolutivo.
• Diátesis hemorrágica conocida o hipertensión arterial grave refractaria no controlada (PAS > 185 mmHg / PAD > 110 mmHg).

Efectos Adversos (RAM)

• Hemorragia grave: El riesgo de hemorragia intracraneal fatal es del 0.5% al 1% en la terapia con rt-PA. Hemorragia masiva de las vías digestivas o retroperitoneales.
• Angioedema orolingual: De carácter transitorio, incidencia de hasta un 1-2%, predominantemente en pacientes que se encontraban bajo terapia conjunta con inhibidores de la ECA (IECA) de forma crónica.
• Arritmias de reperfusión: Rápido restablecimiento del flujo coronario induce paso agudo de iones y metabolitos, originando extrasístoles ventriculares o bradicardia transitoria autolimitada tras la lisis.

Interacciones

Riesgo hemorrágico exponencialmente incrementado con la administración concomitante de heparinas, anticoagulantes orales o antiagregantes plaquetarios duales. No obstante, en la fase aguda del IAM y del ictus isquémico se pauta de forma combinada y estricta bajo guías de práctica clínica internacionales.