Ácido Acetilsalicílico (AAS)

Mecanismo

Mecanismo de Acción

El ácido acetilsalicílico es un antiagregante plaquetario clásico que actúa inhibiendo la síntesis de mediadores proagregantes en las plaquetas.

Fisiología Molecular: Acetilación Irreversible de COX-1

1. El AAS inhibe de forma selectiva e irreversible a la enzima ciclooxigenasa-1 (COX-1) en el interior de la plaqueta circulante.
2. El grupo acetilo de la molécula de AAS se transfiere covalentemente al residuo de Serina 529 en el canal catalítico de la COX-1, bloqueando estéricamente la entrada de su sustrato fisiológico: el ácido araquidónico.
3. Esto impide la síntesis intermedia de Endoperóxidos de Prostaglandina y la subsiguiente generación de Tromboxano A2 (TXA2), un potente agonista liberador de gránulos plaquetarios y vasoconstrictor sistémico.
4. Al carecer de núcleo cromosómico, las plaquetas son incapaces de resintetizar nueva enzima COX-1. Por lo tanto, el bloqueo persiste durante toda la vida útil de la plaqueta expuesta (aprox. 7 a 10 días). La agregación plaquetaria normal solo se recupera de manera progresiva a medida que la médula ósea libera nuevas plaquetas funcionales a la circulación (aprox. 10% del total plaquetario liberado diariamente).

Farmacocinética

Farmacocinética

• Vía de administración: Oral; se comercializan formulaciones con recubrimiento entérico para limitar el daño erosivo directo sobre la mucosa gástrica.
• Biodisponibilidad (F): Aproximadamente 50 - 70% debido a un aclaramiento de primer paso gástrico e hepático significativo mediado por hidrólisis a ácido salicílico.
• Distribución: Ampliamente distribuido en la mayoría de tejidos corporales. Unión a proteínas plasmáticas dependiente de la concentración (~50-90% de albúmina).
• Metabolismo: Hidrólisis rápida en el plasma por esterasas inespecíficas a ácido salicílico (metabolito activo con propiedades antiinflamatorias y analgésicas, pero con escaso efecto antiagregante). El ácido salicílico se conjuga en el hígado a ácido salicilúrico.
• Excreción: Renal, dependiente del pH urinario (la alcalinización urinaria ioniza el salicilato, aumentando su aclaramiento urinario drásticamente en intoxicaciones agudas).
• Vida media (t_1/2): El AAS inalterado tiene una semivida ultracorta plasmática de 15 a 20 minutos; su metabolito principal, el ácido salicílico, presenta una vida media dependiente de la dosis de 2 a 3 horas a dosis bajas, prolongándose hasta más de 20 horas en sobredosis terapéutica por saturación del aclaramiento hepático.

Indicaciones y dosis

Indicaciones

• Prevención secundaria de eventos aterotrombóticos: IAM, ictus isquémico y accidente isquémico transitorio (AIT).
• Prevención primaria de eventos isquémicos en pacientes con alto riesgo cardiovascular (p. ej., diabetes mellitus con puntuaciones de riesgo elevadas).
• Tratamiento agudo del IAM y tras la angioplastia coronaria (ICP) como parte de la doble terapia antiplaquetaria (DAPT).
• Tratamiento de la enfermedad de Kawasaki en pediatría (fase aguda e inmunológica).

Dosificación y Ajustes

• Profilaxis antiagregante habitual: 75 mg a 100 mg por vía oral una vez al día.
• Dosis de carga en SCA: 150 mg a 325 mg (preferiblemente comprimidos no entéricos masticados para acelerar el inicio de acción a < 10 min).
• Ajuste renal: Evitar su uso si la tasa de filtración glomerular es inferior a 10 mL/min debido a acumulación metabólica y nefrotoxicidad potencial por inhibición de prostaglandinas renales vasodilatadoras.

Gestación y Lactancia

Categoría D de la FDA para dosis analgésicas clásicas (asocia cierre prematuro del conducto arterioso fetal, hipertensión pulmonar y disfunción renal in utero en el tercer trimestre). No obstante, el uso de dosis bajas (75 - 150 mg) se prescribe de forma segura y pautada en el primer y segundo trimestre para la prevención de la preeclampsia en gestantes de alto riesgo. Se desaconseja durante la lactancia de forma prolongada por riesgo teórico de inducir síndrome de Reye en el lactante expuesto.

Seguridad

Contraindicaciones

Absolutas

• Hipersensibilidad al AAS o salicilatos.
• Antecedentes de asma inducida por salicilatos o crisis de broncoespasmo asociadas a AINE (tríada de Samter).
• Úlcera péptica activa o antecedentes de sangrado digestivo recurrente.
• Tercer trimestre de la gestación (dosis altas).
• Diátesis hemorrágica activa (p. ej., hemofilia).
• Infecciones virales activas en niños o adolescentes (riesgo de Síndrome de Reye).

Relativas

• Insuficiencia renal o hepática grave.
• Gota o hiperuricemia previa (dosis bajas de AAS disminuyen la excreción de ácido úrico compitiendo en el transportador aniónico renal).
• Uso concomitante de anticoagulantes sistémicos.

Efectos Adversos (RAM)

• Hemorragia gastrointestinal: RAM más común. Se genera tanto por efecto tópico lesivo del ácido débil sobre el moco protector como por inhibición de la COX-1 gástrica, bloqueando la síntesis de Prostaglandina E2 (PGE₂) y Prostaciclina (PGI₂), que estimulan la secreción de bicarbonato y moco y mantienen el flujo sanguíneo de la mucosa.
• Broncoespasmo (Asma inducida por aspirina): Secundaria al desvío del metabolismo del ácido araquidónico hacia la vía de la lipoxigenasa al estar bloqueada la vía de la ciclooxigenasa, lo que promueve una síntesis excesiva de leucotrienos cisteínicos proinflamatorios y broncoconstrictores potentes.
• Síndrome de Reye: Encefalopatía aguda grave y degeneración grasa hepática fulminante en niños que cursan infecciones virales (gripe o varicela) tratados con AAS.
• Salicilismo (Intoxicación por sobredosis): Tinnitus, hipoacusia, alcalosis respiratoria inicial seguida de acidosis metabólica con brecha aniónica elevada.

Interacciones

Interacciona de forma competitiva con otros AINE. El Ibuprofeno administrado antes que el AAS puede bloquear reversiblemente el sitio de unión a la Serina 529 de la COX-1, anulando el efecto cardioprotector irreversible del AAS. Se debe recomendar tomar AAS al menos 2 horas antes de cualquier otro AINE no selectivo.