Anticonceptivos Orales Combinados (AOC)

Mecanismo

Mecanismo de Acción

Los anticonceptivos orales combinados actúan suprimiendo el eje hipotálamo-hipófisis-ovario mediante retroalimentación negativa central.

Fisiología de la Anovulación Farmacológica

1. Inhibición de Gonadotropinas:
- El componente estrogénico (típicamente Etinilestradiol o valerato de estradiol) suprime de forma selectiva la secreción de la hormona folículoestimulante (FSH) por la adenohipófisis, bloqueando el reclutamiento folicular y la maduración del folículo ovárico dominante.
- El componente progestágeno (levonorgestrel, desogestrel, gestodeno o drospirenone) inhibe la secreción pulsátil de la hormona luteinizante (LH) por el hipotálamo y la hipófisis, impidiendo de forma total el pico agudo de LH que desencadena la ovulación.
2. Efectos periféricos secundarios: Alteración del moco cervical (se vuelve denso, celular, escaso e impermeable a la penetración de los espermatozoides), atrofia decidual endometrial que impide la implantación de un blastocito, y reducción de la motilidad y secreción ciliar en las trompas de Falopio.

Componentes y Clasificación de Progestágenos

Mientras que el estrógeno habitual es el etinilestradiol (dosis que varían de 15 a 35 µg), el progestágeno determina el perfil metabólico y de tolerabilidad:

• Segunda Generación (Levonorgestrel): Excelente perfil de seguridad cardiovascular, menor riesgo de tromboembolismo venoso relativo, pero exhibe actividad androgénica residual moderada (puede empeorar el acné o hirsutismo).
• Tercera Generación (Desogestrel, Gestodeno): Mayor selectividad progestacional, disminuyen los efectos androgénicos, pero asocian un incremento relativo del riesgo de tromboembolismo venoso.
• Cuarta Generación / Antiandrogénicos (Drospirenona, Acetato de Ciproterona): La drospirenona es un derivado de la espironolactona con propiedades antimineralocorticoides y antiandrogénicas directas (disminuye la retención hídrica y el acné). El acetato de ciproterona es un antagonista del receptor de andrógenos indicado para el hirsutismo severo.

Farmacocinética

Farmacocinética

• Absorción: Rápida y casi completa por vía oral. El etinilestradiol sufre sulfatación en la pared intestinal y metabolismo oxidativo hepático de primer paso, logrando una biodisponibilidad neta del 45-60%.
• Metabolismo: Hepático mediante hidroxilación catalizada por el sistema CYP3A4, seguido de conjugación con glucurónido y sulfato. Experimenta circulación enterohepática (los conjugados bacterianos intestinales los hidrolizan permitiendo su reabsorción).
• Vida media (t_1/2): Etinilestradiol aprox. 12 a 24 horas; los progestágenos varían de 12 horas (levonorgestrel) a 30 horas (drospirenona).
• Excreción: Mixta vía urinaria y biliar-fecal.

Indicaciones y dosis

Indicaciones

• Anticoncepción hormonal reversible de alta eficacia (índice de Pearl < 0.1 con uso idóneo).
• Tratamiento del acné vulgar moderado a grave y manifestaciones de hirsutismo (especialmente preparaciones con drospirenona o ciproterona).
• Tratamiento de la dismenorrea primaria y dolor pélvico asociado a endometriosis.
• Tratamiento del sangrado uterino anormal de causa disfuncional o por miomas.
• Regulación del ciclo menstrual en el Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP).

Dosificación y Administración

Regímenes habituales de administración diaria a la misma hora durante un periodo de 21 días consecutivos seguidos de un intervalo de descanso o placebo de 7 días (esquema 21/7), o 24 días de hormona activa con 4 días de placebo (esquema 24/4, disminuye el riesgo de desarrollo folicular de escape y mitiga los síntomas por deprivación estrogénica).

Gestación y Lactancia

Contraindicados en la gestación. Si ocurre el embarazo, se debe suspender la ingesta de inmediato; los estudios epidemiológicos no muestran teratogenicidad a dosis bajas accidentales expuestas en fase implantatoria precoz. En la lactancia, están desaconsejados en los primeros 6 meses ya que los estrógenos reducen de forma demostrada la producción de leche y disminuyen la duración de la lactancia materna eficaz.

Seguridad

Contraindicaciones Absolutas (Criterios de Elegibilidad de la OMS - Categoría 4)

Criterios Médicos de Elegibilidad OMS: Categoría 4 (Riesgo Inaceptable de Salud)

Los anticonceptivos combinados están absolutamente contraindicados en presencia de:

• Antecedente personal o sospecha de tromboembolismo venoso (TEV) o arterial activo (trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, ictus isquémico o infarto agudo de miocardio).
• Mutaciones trombogénicas conocidas (Factor V de Leiden, deficiencia de Proteína C, Proteína S o Antitrombina, anticuerpos antifosfolípidos).
• Mujeres fumadoras mayores de 35 años que consuman 15 cigarrillos/día (riesgo crítico de infarto de miocardio e ictus).
• Migraña con aura neurológica focalizada a cualquier edad (riesgo incrementado de accidente cerebrovascular isquémico).
• Hipertensión arterial grave mal controlada (PAS > 160 mmHg o PAD > 100 mmHg) o con enfermedad vascular asociada.
• Neoplasia activa conocida sensible a estrógenos (cáncer de mama activo o en los últimos 5 años).
• Hepatopatía activa descompensada (cirrosis descompensada, adenoma o carcinoma hepático).
• Lactancia materna en las primeras 6 semanas posparto.

Efectos Adversos (RAM)

• Tromboembolismo Venoso (TEV): El etinilestradiol estimula la síntesis hepática de factores de la coagulación (Fibrinógeno, factor VII, VIII, X) y disminuye la síntesis de anticoagulantes naturales como la proteína S, promoviendo un estado procoagulante moderado. Incidencia baja (~5-12 casos por 10.000 mujeres/año según el tipo de progestágeno frente a 2 casos en no usuarias), pero clínicamente relevante.
• Efectos Menores Estrogénicos: Náuseas, mastalgia bilateral, cefalea tensional, retención de líquidos e incremento del peso corporal periférico.
• Sangrado intermenstrual (Spotting): Común en los primeros 3 meses de uso por inestabilidad endometrial transitoria.

Interacciones

La administración de inductores enzimáticos potentes del citocromo CYP3A4 (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, rifampicina, hierba de San Juan) acelera de forma drástica el metabolismo de los AOC, disminuyendo los niveles circulantes de hormonas por debajo del umbral mínimo de supresión folicular, provocando fallo del método anticonceptivo. Se debe prescribir un método anticonceptivo de barrera alternativo o dispositivo intrauterino no hormonal durante y hasta 28 días después de suspender estos fármacos.