Mesalazina y Sulfasalazina

Mecanismo

💊 Mesalazina

• Composición: Ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) libre en formulaciones de liberación retardada (pH dependientes u osmóticas).
• Perfil RAM: Excelente tolerancia clínica general.
• No contiene transportadores sulfamídicos, eliminando la toxicidad de clase y las reacciones de hipersensibilidad.

🧪 Sulfasalazina

• Composición: Una molécula de 5-ASA unida de forma covalente mediante un enlace azo a la sulfapiridina.
• Activación: Requiere que las azorreductasas de la microbiota bacteriana del colon cliven el enlace azo para liberar las sustancias.
• Asociada a RAMs severas mediadas por la absorción de sulfapiridina.

Mecanismo de acción

El mecanismo de acción del 5-ASA es predominantemente tópico sobre el epitelio intestinal inflamado:

• Inhibición de la Cascada del Ácido Araquidónico: Inhibe de forma selectiva la ciclooxigenasa (COX) y la lipoxigenasa (5-LOX) de la mucosa, disminuyendo la producción de prostaglandinas inflamatorias y leucotrienos potentes (especialmente el leucotrieno LTB₄, quimiotáctico de neutrófilos).
• Modulación de la Señalización de NF-κB: Al actuar como un ligando agonista del receptor nuclear de proliferación de peroxisomas tipo gamma (PPAR-γ), inhibe la translocación nuclear del factor de transcripción proinflamatorio NF-κB, reduciendo de forma drástica la síntesis de citoquinas proinflamatorias como el TNF-α, IL-1 e IL-6.
• Depuración de Radicales Libres: Bloquea la formación de especies reactivas de oxígeno y de nitrógeno en la lámina propia intestinal inflamada.

Mecanismo de la Formulación y Liberación de Mesalazina

El 5-ASA libre administrado por vía oral convencional se absorbe de forma casi completa en el duodeno e yeyuno proximal, no alcanzando concentraciones terapéuticas en el íleon terminal o colon. Para evitar esto, las formulaciones modernas emplean recubrimientos especializados:

• Recubrimiento de Eudragit-S: Polímero acrílico que se disuelve únicamente a pH 7.0 (típico del íleon terminal y colon derecho).
• Sistemas multimatriz (MMX): Retrasan la disolución física de forma uniforme a lo largo de todo el trayecto colónico gástrico.
• Enemas y Supositorios: Entregan concentraciones elevadas directamente en el recto y colon descendente, eludiendo la absorción del tracto superior de forma eficaz.

Farmacocinética

Farmacocinética

• Absorción: La mesalazina liberada en el colon se absorbe en un ≈ 20% - 30% de forma sistémica; el resto actúa localmente y se elimina. La sulfapiridina liberada de la sulfasalazina se absorbe sistémicamente de forma casi completa ( 90%).
• Metabolismo: La mesalazina absorbida se acetila rápidamente en el hígado y en la pared de la mucosa del colon a su metabolito inactivo N-acetil-5-ASA mediante la enzima acetiltransferasa celular.
• Excreción: Renal para la fracción acetilada absorbida. Fecal para el 5-ASA libre y polimerizado no absorbido.

Indicaciones y dosis

Indicaciones aprobadas

• Colitis Ulcerosa (CU): Tratamiento de elección para la inducción de la remisión clínica en brotes de intensidad leve a moderada, y mantenimiento de la remisión a largo plazo.
• Enfermedad de Crohn (EC): Utilidad limitada, principalmente confinada a la afectación colónica o ileocolónica leve.

Dosificación y Ajuste Clínico

Colitis Ulcerosa (Adultos):

• Brote activo (Inducción): 2.4 g a 4.8 g vía oral de mesalazina al día en dosis única o fraccionada.
• Mantenimiento de la remisión: 1.6 g a 2.4 g vía oral de mesalazina al día de forma continua indefinida.
• Tratamiento de proctitis y colitis izquierda activa: 1 g de mesalazina al día en supositorios por vía rectal (por la noche) o 1 g a 4 g en enemas.

Ajuste en Insuficiencia Renal: Contraindicado en TFG < 30 mL/min. En insuficiencia renal moderada (TFGe 30 - 59 mL/min), monitorizar estrechamente la función glomerular urinaria y reducir la dosis diaria al mínimo eficaz.

Lactancia y Ácido Fólico

Uso en el Embarazo: Seguro y de amplio uso clínico controlado. El uso de sulfasalazina interfiere con la absorción intestinal de ácido fólico de la dieta al inhibir sus transportadores. Por este motivo, se prescribe de forma obligatoria la suplementación materna con ácido fólico (5 mg al día) para prevenir defectos del tubo neural.

Lactancia: Compatible con monitorización. El metabolito acetilado se excreta en leche en proporciones mínimas. Se debe vigilar en el lactante la aparición de diarrea de carácter acuoso.

Seguridad

Contraindicaciones

• Absolutas: Hipersensibilidad conocida a los salicilatos (ácido acetilsalicílico) o a la mesalazina. Adicionalmente, para la sulfasalazina, hipersensibilidad severa demostrada a las sulfas o sulfamidas. Coexistencia de diátesis hemorrágica severa o disfunción renal grave (TFGe < 30 mL/min).

Efectos adversos (RAM)

Interacciones farmacológicas

• Análogos de Purinas (Azatioprina, 6-MP): La mesalazina inhibe la enzima hepática tiopurina metiltransferasa (TPMT) en la mucosa. La inhibición de la TPMT reduce el metabolismo de la azatioprina, incrementando drásticamente el riesgo de mielosupresión severa con pancitopenia mortal. Vigilancia obligada: Monitorear recuento leucocitario si se asocian.
• Anticoagulantes Orales (Warfarina): Puede potenciar el efecto anticoagulante con elevación imprevista del INR.