Lactulosa, Macrogol (PEG) y Bisacodilo

Mecanismo

💧 Laxantes Osmóticos

• Representantes: Lactulosa (Duphalac) y Macrogol/PEG (Movicol).
• Mecanismo: Retienen agua en la luz intestinal por gradiente osmótico gástrico.
• Ablandan las heces, incrementan el volumen intrabolo y distienden la pared del colon de forma pasiva, estimulando el reflejo mientérico peristáltico.

⚡ Laxantes Estimulantes

• Representantes: Bisacodilo (Dulcolaxo) y senósidos.
• Mecanismo: Irritación directa del plexo de Auerbach.
• Estimulan la secreción de fluidos y la contracción muscular lisa colónica de forma activa, provocando una evacuación rápida.

Mecanismo de acción

Lactulosa: Es un disacárido sintético (galactosa-fructosa) que no se absorbe en el intestino delgado por carecer de lactulasa específica. Al alcanzar el colon de forma inalterada, es metabolizado por bacterias anaerobias sacrolíticas en ácidos grasos de cadena corta (ácido láctico, acético y fórmico).

Esta fermentación ácida disminuye de forma marcada el pH del lumen colónico (de ≈ 7.0 a < 5.0) y genera un gradiente osmótico activo que atrae agua hacia el colon gástrico.

Macrogol (PEG 3350/4000): Es un polímero de óxido de etileno de alto peso molecular que no se absorbe y es resistente a la degradación bacteriana. Sus grupos éter retienen de forma covalente moléculas de agua mediante puentes de hidrógeno, aumentando la masa líquida del colon e incrementando de forma proporcional el bolo fecal.

Bisacodilo: Es un profármaco hidrolizado por esterasas intestinales a su metabolito activo fenol dipiramidilo. Éste irrita las terminaciones nerviosas sensoriales de la mucosa colónica, estimulando el arco reflejo mientérico e incrementando la secreción de moco y electrólitos hacia la luz al inhibir la Na⁺/K⁺-ATPasa de los enterocitos.

Mecanismo de Atrapamiento de Amonio en Encefalopatía Hepática

En pacientes con cirrosis hepática descompensada e hiperamonemia severa, la lactulosa es un pilar terapéutico clave. Al acidificar el lumen colónico mediante la producción de ácidos grasos de cadena corta (pH ≈ 5.0), el amoníaco libre (NH₃, gas difusible y neurotóxico) se protona de forma inmediata a ión amonio (NH₄⁺, molécula cargada, no difusible e insoluble en membranas):

NH₃ (difusible) + H⁺ leftharpoons NH₄⁺ (no difusible)

El ión amonio queda atrapado de forma irreversible en la luz del colon ("atrapamiento iónico") y es excretado rápidamente por las evacuaciones laxantes inducidas por el mismo azúcar, previniendo su difusión sistémica cerebral.

Indicaciones y dosis

Indicaciones aprobadas

• Estreñimiento crónico funcional de cualquier causa en adultos y niños.
• Lactulosa: Prevención y tratamiento de la encefalopatía porto-sistémica / hepática.
• Bisacodilo: Alivio sintomático del estreñimiento agudo ocasional y preparación del colon previa a estudios de colonoscopia u radiología (vía rectal).

Dosificación y Ajuste Clínico

Adultos:

• Estreñimiento crónico: 15 mL a 30 mL vía oral de lactulosa al día, o 1 a 2 sobres de Macrogol (PEG 3350) diarios disueltos en agua.
• Encefalopatía hepática: 30 mL a 45 mL vía oral cada 8-12 horas de lactulosa, ajustando de forma dinámica la dosis para lograr 2 a 3 evacuaciones blandas al día. En fase aguda puede administrarse por enemas de retención (300 mL en 700 mL de agua destilada).
• Bisacodilo: 5 mg a 10 mg vía oral por la noche antes de acostarse. No superar 10 días continuos.

Ajuste en Insuficiencia Renal / Hepática: No requiere modificaciones de dosis (el Macrogol y la lactulosa no se absorben de manera sistémica relevante).

Seguridad

Contraindicaciones

• Absolutas (Comunes): Obstrucción mecánica del colon, perforación intestinal activa, colitis ulcerosa descompensada severa, megacolon tóxico. Enfermedad de Crohn severa activa. Dolor abdominal de etiología no filiada.
• Lactulosa (Adicional): Galactosemia congénita (los pacientes no metabolizan la galactosa libre presente en la solución).

Efectos adversos (RAM)

• Lactulosa: Flatulencia marcada y meteorismo sumamente común al inicio del tratamiento (hasta en un 20%, debido al gas generado en la fermentación bacteriana bacteroide), cólicos intestinales, náuseas.
• Macrogol: Náuseas leves, diarrea de tipo acuoso, distensión abdominal leve.
• Bisacodilo: Dolor de tipo cólico abdominal severo, deshidratación rápida, desequilibrios electrolíticos en uso continuo (hipopotasemia severa), atonalidad colónica en uso prolongado por lesión inducida en los plexos mientéricos ("colon catártico").

Lactosa y Seguridad en Diabetes

A pesar de su sabor intensamente dulce, la lactulosa no se absorbe de forma sistémica y su metabolismo por la microflora no eleva la glucosa plasmática. Sin embargo, debido a que las soluciones orales comerciales contienen trazas inevitables de azúcares libres de la síntesis industrial (lactosa y galactosa libres), se debe vigilar con precaución el control glucémico en pacientes con diabetes mellitus severa mal controlada.