Adalimumab

Mecanismo

💊 Nombres Comerciales Comunes

Humira, Amgevita, Hyrimoz, Imraldi, Idacio, Hulio.

🔬 Grupo Farmacológico

Anticuerpo monoclonal IgG1 anti-TNF-α completamente humano. bDMARD.

Mecanismo de Acción

El adalimumab ejerce un bloqueo inmunológico selectivo y específico de la cascada proinflamatoria del TNF:

• Unión Selectiva al Factor de Necrosis Tumoral Alfa (TNF-α): Se une específicamente tanto a la porción soluble del TNF-α libre circulante como a la porción unida a la membrana celular (mTNF-α), impidiendo mecánicamente la interacción de esta citocina con sus receptores diana de superficie de tipo p55 y p75 (TNFR1 y TNFR2). No reacciona frente al TNF-β (linfotoxina).
• Inhibición de la Cascada Transcripcional de Citocinas: Bloquea la señalización intracelular del NF-κB dural, lo que disminuye drásticamente la síntesis endotelial de moléculas de adhesión (ELAM-1, VCAM-1, ICAM-1) y frena el reclutamiento de macrófagos y linfocitos.
• Lisis Celular Inmunomediada: Al unirse al mTNF-α de células inflamatorias activas, su porción Fc de origen humano puede activar la cascada de complemento clásica (citotoxicidad mediada por complemento - CDC) o unirse a células efectoras NK para inducir citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC), induciendo la apoptosis de las poblaciones celulares proinflamatorias.

Farmacocinética

Farmacocinética Clave

Indicaciones y dosis

Dosificación y Ajuste

• Adultos (Artritis Reumatoide, Artritis Psoriásica, Espondilitis Anquilosante):
  • Dosis Estándar: 40 mg por vía subcutánea administrados cada 2 semanas (en semanas alternas). Puede pautarse en monoterapia o preferencialmente coadministrado con metotrexato semanal.
• Adultos (Enfermedad de Crohn e Colitis Ulcerosa):
  • Dosis de Inducción: 160 mg por vía subcutánea el día 1, seguido de 80 mg en el día 15.
  • Dosis de Mantenimiento: 40 mg por vía subcutánea cada 2 semanas a partir del día 29.
• Pediatría: Indicado en artritis idiopática juvenil poliarticular en niños mayores de 2 años con dosificaciones ajustadas según peso corporal (10-30 kg: 20 mg cada dos semanas; ≥ 30 kg: 40 mg cada dos semanas).
• Ajuste en Insuficiencia Renal y Hepática: No se han realizado estudios específicos. Al ser metabolizado por catabolismo celular proteolítico proteico sistémico inespecífico, no se requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal o hepática de curso leve a moderado.

Seguridad

Fisiopatología del Riesgo de Reactivación de la Tuberculosis Latente

La citoquina TNF-α desempeña un papel biológico crítico en la inmunidad frente a micobacterias intracelulares como el Mycobacterium tuberculosis. El TNF es el mediador principal responsable del reclutamiento y mantenimiento de los macrófagos alveolares formando el granuloma inmune dural, estructura que mantiene confinadas y en latencia a las micobacterias. Al administrar adalimumab y bloquear el TNF-α, se produce la desestructuración de los granulomas activos, liberando de forma difusa a los bacilos viables en el parénquima pulmonar y torrente linfático. Esto induce una reactivación masiva de la tuberculosis pulmonar o extrapulmonar miliar diseminada de curso clínico rápido y potencialmente fatal.

Contraindicaciones

• Absolutas: Tuberculosis activa u otras infecciones fúngicas o bacterianas oportunistas severas preexistentes (sepsis pulmonar); insuficiencia cardíaca congestiva moderada a grave (NYHA III-IV - la inhibición del TNF se asocia paradójicamente a empeoramiento hemodinámico y aumento de mortalidad); hipersensibilidad al principio activo o a los excipientes de la formulación biológica.
• Relativas: Antecedentes personales de esclerosis múltiple o trastornos desmielinizantes centrales (se asocia a empeoramiento o aparición de brotes desmielinizantes); portadores crónicos de virus de la hepatitis B (VHB - riesgo de reactivación hepática aguda).

Efectos Adversos (RAM)

• Frecuentes / Tolerables: Reacciones locales en el sitio de inyección (eritema, prurito, dolor y tumefacción transitoria), cefalea, fatiga muscular moderada, erupciones cutáneas, náuseas, transaminasitis leve.
• Raras / Graves: Reactivación de Tuberculosis Latente; infecciones oportunistas (histoplasmosis, aspergilosis, listeriosis); inducción de insuficiencia cardíaca de novo; desarrollo de trastornos desmielinizantes (neuropatía óptica, neuritis); aparición de un síndrome lúpico inducido por fármacos (autoanticuerpos ANA y anti-DNA positivos reversibles tras la suspensión).

Interacciones Farmacológicas

• Vacunas de Virus Vivos Atenuados (Fiebre Amarilla, Triple Vírica, BCG): La inmunosupresión sistémica inducida por el adalimumab puede provocar la replicación descontrolada del patógeno vacunal, induciendo enfermedad sistémica grave inducida por la vacuna. Contraindicadas durante el tratamiento y hasta al menos 3-5 meses tras su retirada.
• Metotrexato: Presenta un sinergismo analgésico e inmunológico favorable y disminuye la tasa de formación de anticuerpos neutralizantes antifármaco (ADA), prolongando el estado estacionario de adalimumab en plasma.
• Otros bDMARDs (Abatacept, Anakinra) o tsDMARDs: Incrementan significativamente el riesgo de infecciones oportunistas graves sin aportar beneficio analgésico aditivo. Evitar de forma sistemática.

Embarazo y Lactancia

Clasificado históricamente en la Categoría B de la FDA. El adalimumab es una IgG1 y, por tanto, atraviesa activamente la barrera placentaria mediante transporte mediado por el receptor Fc neonatal (FcRn) a partir del segundo trimestre, aumentando de forma masiva en el tercer trimestre. Estudios epidemiológicos no muestran un aumento del riesgo de malformaciones congénitas mayores. Sin embargo, para evitar la inmunosupresión profunda del neonato, se recomienda de forma habitual suspender el fármaco en la semana 30-32 de gestación si la patología de base se mantiene estable. Los lactantes expuestos in utero no deben recibir vacunas vivas durante los primeros 6-12 meses de vida. Lactancia: Compatible de elección segura; se excreta en cantidades insignificantes en leche y el fármaco remanente es degradado por proteólisis gástrica ácida en el tracto del lactante.

Clínica

Protocolo Clínico de Cribado Obligatorio de Tuberculosis Latente

Previo al inicio de adalimumab (o cualquier fármaco de acción biológica anti-TNF), es de obligado cumplimiento realizar un despistaje de tuberculosis latente mediante:

1. Prueba de Mantoux (PPD - intradermorreacción) o de preferencia inmunoensayo de liberación de interferón gamma (IGRA - QuantiFERON-TB Gold).
2. Radiografía de tórax en dos proyecciones.

Si la prueba PPD resulta positiva (>5 mm) o el IGRA es positivo, sin evidencia clínica ni radiológica de enfermedad activa, se debe pautar quimioprofilaxis con Isoniazida (300 mg/día vía oral durante un mínimo de 6 a 9 meses), pudiendo iniciarse la administración de adalimumab de forma segura transcurrido al menos 1 mes desde el inicio de la profilaxis con isoniazida.