Fenitoína

Mecanismo

Perfil Químico y Comercial

Nombres comerciales comunes: Neosidantoina, Dilantin, Fenitoína Sódica.
Grupo: Antiepiléptico de primera generación, derivado hidantoínico.

Mecanismo de Acción

La fenitoína actúa mediante el bloqueo selectivo de los canales de sodio dependientes de voltaje (Na_v 1.2 y Na_v 1.6) en su estado inactivo, previniendo la recuperación del canal tras la despolarización celular. Esto limita la descarga repetitiva de alta frecuencia de potenciales de acción en el foco epileptógeno sin alterar las descargas fisiológicas normales de baja frecuencia.

Farmacocinética

Farmacocinética

• Vías de administración: Oral (comprimidos, cápsulas), Intramuscular (desaconsejada por cristalización tisular local) e Intravenosa (IV lenta).
• Absorción: Lenta pero completa por vía oral, con una biodisponibilidad del 90-95%. El pico plasmático (C_max) ocurre a las 4-12 horas.
• Distribución: Altamente lipófila. Unión a proteínas plasmáticas (principalmente albúmina) del 90%. El volumen de distribución (V_d) es de 0.6-0.8 L/kg. En estados de hipoalbuminemia o uremia, la fracción libre activa del fármaco aumenta de forma drástica.
• Metabolismo: Hepático mediante oxidación por las isoenzimas CYP2C9 (90%) y CYP2C19 (10%) a su metabolito inactivo principal HPPH (5-(p-hidroxifenil)-5-fenilhidantoína). Este metabolismo presenta una capacidad de saturación enzimática dentro del rango terapéutico habitual.
• Excreción: Renal en forma de HPPH-glucurónido (>95%).
• Vida media (t_1/2): Muy variable debido a la cinética no lineal; oscila entre 12 y 36 horas en función de la concentración sérica.

Ecuación de Eliminación Saturable (Cinética de Michaelis-Menten) -\frac{dC}{dt} = \frac{V_{max} \cdot C}{K_m + C} Donde V_{max} es la velocidad máxima de eliminación y K_m es la constante de Michaelis (concentración sérica a la cual la velocidad es la mitad de la máxima, normalmente ~4-6 mcg/mL). Con concentraciones superiores a K_m, la tasa de eliminación se vuelve de orden cero (independiente de la concentración), lo que significa que pequeños incrementos de dosis pueden causar aumentos masivos y peligrosos en los niveles plasmáticos.

Indicaciones y dosis

Indicaciones

• Crisis focales motoras y no motoras (con o sin evolución a bilateral tónico-clónica).
• Crisis generalizadas tónico-clónicas.
• Tratamiento de segunda línea en el **Status Epilepticus** por vía intravenosa lenta (tras el fracaso de benzodiacepinas).
• Neuralgia del trigémino (segunda elección).

Dosificación y Ajustes

• Foco Clínico o Dosis de Carga (Status Epilepticus IV): 15-20 mg/kg administrados a una velocidad máxima de 50 mg/minuto por infusión IV directa en solución fisiológica (nunca en suero glucosado por precipitación química inmediata del fármaco). Exige monitorización continua de ECG y presión arterial.
• Dosis de Mantenimiento (Oral): 300-400 mg/día repartidos en dos o tres tomas (o una sola toma nocturna de liberación prolongada). Ajustes lentos de 25-50 mg tras monitorización plasmática.
• Rango Terapéutico Objetivo: 10-20 mcg/mL de concentración total; 1-2 mcg/mL de fenitoína sérica libre.
• Insuficiencia Renal / Hipoalbuminemia: Ecuación de Ajuste de Sheiner-Tozer (para niveles de albúmina alterados) C_{ajustada} = \frac{C_{medida}}{(0.2 \cdot \text{Albúmina}) + 0.1} Donde la albúmina se mide en g/dL. En caso de aclaramiento de creatinina <10 mL/min, el factor 0.2 de la ecuación se sustituye por 0.1 debido a la menor afinidad de la albúmina por el fármaco en uremia.

Seguridad

Contraindicaciones

• Bloqueo sinoauricular, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, o síndrome de Stokes-Adams (por efecto estabilizador de membrana cardíaco que puede agravar la conducción nodal).
• Uso concomitante con delavirdina.
• Crisis de ausencia generalizadas y crisis mioclónicas (puede exacerbarlas de forma paradójica).

Efectos Adversos (RAM)

Interacciones Clínicas

• Inductor enzimático potente: Estimula de forma robusta la transcripción de las enzimas CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 y UGT. Disminuye de forma drástica los niveles de anticonceptivos orales, anticoagulantes orales (warfarina), antirretrovirales, e inmunosupresores (ciclosporina).
• Fármacos que inhiben su metabolismo: El ácido valproico, amiodarona, fluconazol e isoniazida inhiben a la enzima CYP2C9, lo que puede provocar una elevación súbita y severa de la concentración de fenitoína hasta niveles de toxicidad neurológica (ataxia, estupor).

Embarazo y Lactancia

Categoría FDA: D. Riesgo elevado de teratogenia conocido como el Síndrome Fetal por Hidantoína (caracterizado por labio leporino, fisura palatina, hipoplasia digital y ungueal, microcefalia y retraso del desarrollo motor). Si se prescribe, debe asociarse suplementación con ácido fólico a dosis elevadas (5 mg/día). Lactancia: Compatible con precaución; se excreta en leche materna en niveles bajos (fracción dosis infantil ~2-5%). Monitorizar sedación en el lactante.