Ketamina

Mecanismo

Mecanismo de acción

La ketamina actúa primariamente como un antagonista no competitivo de alta afinidad del canal de calcio asociado al receptor excitatorio NMDA. Se une directamente al sitio del canal de fenilciclohexilo cuando este se encuentra abierto, bloqueando el flujo iónico transmembranal y previniendo la estimulación cortical inducida por glutamato.

Esta desconexión funcional separa el sistema tálamoneocortical del sistema límbico de soporte emocional. Adicionalmente, inhibe la recaptación neuronal e intraneuronal de catecolaminas (noradrenalina, adrenalina) a nivel de las uniones sinápticas del sistema nervioso simpático, lo que explica sus prominentes efectos autonómicos indirectos.

Efecto Broncodilatador y Hemodinámico Simpático

A través de la estimulación simpática indirecta, la ketamina induce broncodilatación potente mediada por activación de receptores β₂-adrenérgicos, lo que la convierte en el agente inductor de elección en pacientes con estado asmático refractario que requieren intubación endotraqueal. Asimismo, eleva de forma transitoria la presión arterial sistólica, el gasto cardíaco y la frecuencia cardíaca, compensando la caída tónica hemodinámica común de la inducción anestésica.

Diferenciación de Isómeros: Esquetamina vs. Mezcla Racémica

La ketamina convencional se presenta como una mezcla racémica de dos enantiómeros en proporciones idénticas (R-ketamina y S-ketamina). La Esquetamina (S-ketamina) es el isómero puro purificado de la formulación original, caracterizado por:

• Una afinidad de unión por el receptor NMDA de 3 a 4 veces superior en comparación con el isómero R.
• Una potencia analgésica e hipnótica doble, permitiendo reducir a la mitad las dosis terapéuticas clínicas necesarias.
• Un menor aclaramiento sistémico acumulado y una menor incidencia de delirio y alucinaciones de emergencia.

Indicaciones y dosis

Dosificación y Ajuste Clínico

• Inducción de Anestesia General (IV): 1.0 - 2.0 mg/kg vía intravenosa lenta.
• Inducción por Vía Intramuscular (IM - Pediatría): 4.0 - 8.0 mg/kg IM (útil para inducciones difíciles en niños no cooperadores sin acceso venoso).
• Analgesia Multimodal Subanestésica: Bolos de 0.1 - 0.25 mg/kg IV seguidos de infusiones continuas de 0.1 - 0.2 mg/kg/hora (1.5 - 3 µg/kg/min). Excelente protector contra la hiperalgesia inducida por opioides.

Seguridad

Contraindicaciones Absolutas y Precauciones

• Hipertensión Intracraneal Grave con Pérdida de la Autorregulación: Contraindicación relativa. Aunque históricamente proscrita, estudios contemporáneos indican que la ketamina puede utilizarse de forma segura si se asocia a ventilación mecánica controlada y benzodiacepinas protectoras. Sin embargo, puede aumentar el flujo sanguíneo cerebral y la presión del líquido cefalorraquídeo.
• Cardiopatía Isquémica Inestable: Contraindicación relativa debido al aumento reflejo del consumo miocárdico de oxígeno provocado por el aumento de la poscarga y frecuencia cardíaca.
• Antecedentes de Esquizofrenia o Psicosis Activa: Contraindicación debido al riesgo elevado de inducir reacciones disociativas psicóticas graves o agudizaciones clínicas al despertar.

Efectos Adversos: Reacciones de Emergencia

Alrededor de un 10% - 30% de los adultos que reciben ketamina como inductor único experimentan reacciones de emergencia o delirio al despertar, caracterizadas por sueños vívidos intensos, alucinaciones visuales tridimensionales, agitación motora psicomotriz y desorientación temporal severa. Este fenómeno se previene eficazmente mediante la coadministración profiláctica de dosis bajas de benzodiacepinas (como midazolam 1 - 2 mg IV) o propofol antes del despertar.