Midriasis arreactiva unilateral

Área: Oftalmología.

• pupila dilatada y fija unilateral
• asimetría pupilar arreactiva

Por qué aparece

• Parálisis compresiva aguda del tercer par craneal (compresión extrínseca por aneurisma de la arteria comunicante posterior)
• Herniación cerebral uncal secundaria a edema o masa expansiva intracraneal ipsilateral (Signo de Hutchinson)
• Traumatismo ocular directo contuso o penetrante que provoca rotura física del esfínter pupilar del iris (midriasis traumática)
• Exposición accidental o intencionada a sustancias con efecto atropínico (colirios oftálmicos midriáticos, parches transdérmicos de escopolamina, contacto ocular tras tocar plantas ricas en alcaloides de belladona)
• Glaucoma agudo de ángulo cerrado no resuelto (que provoca isquemia y parálisis irreversible del esfínter del iris)

Estudio inicial

Exploración neurológica urgente de la motilidad ocular y de los reflejos pupilares (reflejo directo e indirecto o consensual); Exploración oftalmológica en lámpara de hendidura buscando desgarros o roturas visibles en el margen del esfínter del iris; Angio-TC cerebral urgente o RM cerebral de urgencia para descartar de forma inmediata un aneurisma vascular o masa intracraneal expansiva; Medición inmediata de la presión intraocular.

Tratamiento habitual

• No existen tratamientos farmacológicos indicados directamente sobre el globo ocular para contraer una pupila que presenta parálisis neurológica o isquémica severa. El manejo es etiológico y de reanimación neurológica. Manitol al 20% (infusión intravenosa de 1.5 a 2 g/kg a pasar en 30 minutos si se confirma hipertensión intracraneal asociada con herniación uncal en el servicio de urgencias hospitalario).