Disquinesia tardía e inestabilidad motora iatrogénica

Área: Geriatría.

• movimientos involuntarios orofaciales farmacológicos
• parkinsonismo iatrogénico en el anciano
• temblor extrapiramidal iatrogénico

Por qué aparece

• Uso prolongado o crónico de antipsicóticos de primera (haloperidol) o segunda generación (risperidona, olanzapina) para el control conductual de la demencia
• Prescripción inadecuada de antieméticos o procinéticos con acción bloqueadora de los receptores dopaminérgicos centrales (metoclopramida, cleboprida, alizaprida)
• Uso prolongado de antagonistas de los canales de calcio utilizados de forma inapropiada para el tratamiento del vértigo (flunarizina, cinarizina)
• Pérdida fisiológica de neuronas dopaminérgicas en la vía nigroestriada asociada al envejecimiento intrínseco
• Interacciones farmacológicas complejas que incrementan los niveles séricos de antipsicóticos activos (por ejemplo, inhibidores del citocromo CYP2D6)

Estudio inicial

Aplicación sistemática de la Escala de Movimientos Involuntarios Anormales (AIMS); analítica de sangre que incluya hemograma completo, electrólitos séricos, función renal, función hepática y niveles séricos de CK; electrocardiograma de 12 derivaciones para cuantificar el intervalo QTc si se planifica rotación o desprescripción de neurolépticos; estudio de imagen cerebral (TC o RM) para descartar lesiones estructurales agudas en los ganglios de la base (infartos lacunares en el putamen o caudado).

Tratamiento habitual

• Reducción sumamente gradual y suspensión, si el cuadro psicopatológico basal lo permite, del fármaco causante — por ejemplo, disminución paulatina de la metoclopramida o del haloperidol a lo largo de varias semanas para evitar el síndrome de retirada de disquinesias
• Rotación a antipsicóticos con menor afinidad D2 centrales, como la Quetiapina — iniciando con 12.5 mg vía oral por la noche, titulando lentamente según respuesta) o la Clozapina (en casos graves y refractarios, requiriendo monitorización estricta del recuento leucocitario por riesgo de agranulocitosis
• Tetrabenazina (12.5 mg a 25 mg vía oral al día como inhibidor reversible del transportador vesicular de monoaminas VMAT2, indicado únicamente en casos de disquinesias tardías severas e invalidantes que no respondan a otras medidas, vigilando la aparición de depresión y parkinsonismo secundario).