Atropina

Mecanismo

Mecanismo de Acción

Antagonista competitivo reversible y altamente selectivo de todos los subtipos de receptores colinérgicos muscarínicos (M₁, M₂, M₃, M₄, M₅), sin afinidad relevante por receptores nicotínicos. Al unirse selectivamente al receptor muscarínico, bloquea la acción de la acetilcolina. En el tejido de conducción cardíaco, bloquea los receptores M₂ del nodo sinusal y auriculoventricular, lo cual contrarresta el tono vagal basal, incrementando significativamente la frecuencia cardíaca y la velocidad de conducción AV. En el ojo, bloquea los receptores M₃ del músculo esfínter del iris y del músculo ciliar, induciendo midriasis persistente y ciclopejía. Asimismo, inhibe de forma potente las secreciones de las glándulas bronquiales, salivales y sudoríparas.

Farmacocinética

Farmacocinética Clave

• Vías: Intravenosa, intramuscular, subcutánea, oftálmica, endotraqueal.
• Estructura: Amina terciaria natural que atraviesa con facilidad la barrera hematoencefálica, lo cual puede inducir efectos adversos y toxicidad a nivel del SNC (especialmente en pacientes ancianos).
• Metabolismo: Parcialmente hepático mediante hidrólisis hacia tropina y ácido trópico.
• Vida media de eliminación: 2 a 4 horas en el adulto.
• Excreción: Renal, eliminando un 30-50% del fármaco inalterado de forma directa en la orina.

Indicaciones y dosis

Indicaciones Aprobadas y Off-label

Aprobadas: Tratamiento de la bradicardia sinusal sintomática aguda (incluyendo el soporte vital cardiovascular avanzado); reanimación en el contexto de paro cardíaco por asistolia transitoria; antídoto específico frente a la intoxicación aguda por insecticidas organofosforados, carbamatos o gases nerviosos; premedicación anestésica para inhibir la salivación extrema y prevenir bradicardias reflejas intraoperatorias; inducción oftálmica de midriasis y ciclopejía terapéutica.

Off-label: Control sintomático del babeo refractario en patología neurológica grave pediátrica o adulta.

Dosificación y Ajustes

Bradicardia Sintomática Aguda (IV): Administrar 0.5 a 1.0 mg IV cada 3-5 minutos según sea preciso. Dosis total máxima recomendada de 3.0 mg (bloqueo vagal completo alcanzado). Dosis inferiores a 0.5 mg están desaconsejadas debido al riesgo paradojal de inducir bradicardia transitoria por el bloqueo preferente de receptores muscarínicos presinápticos centrales.

Intoxicación por Organofosforados: 1 a 2 mg IV en bolos iniciales repetidos de forma continua cada 5 a 15 minutos hasta lograr la atropinización completa y reversión del edema de la vía aérea (desaparición de secreciones bronquiales y sibilancias).

Ajuste renal/hepático: No se han establecido pautas de ajuste dosimétrico en insuficiencia orgánica; se recomienda monitorización del vaciado urinario.

Seguridad

Contraindicaciones

Absolutas: Glaucoma de ángulo estrecho no tratado o primario (el bloqueo muscarínico y la midriasis asocian riesgo inminente de cierre de ángulo agudo con ceguera irreversible); uropatía obstructiva baja o retención urinaria severa activa.

Relativas: Taquicardia sinusal, fibrilación auricular descompensada, miastenia gravis, colitis ulcerosa grave (riesgo de megacolon tóxico).

Efectos Adversos (RAM)

Frecuentes: Xerostomía severa, visión borrosa de objetos cercanos, fotofobia pronunciada, midriasis pupilar persistente, retención urinaria de inicio, estreñimiento refractario, rubor facial por inhibición de la sudoración.

Graves: Arritmias cardíacas taquicardizantes peligrosas (p. ej., taquicardia ventricular), delirio atropínico agudo (caracterizado por alucinaciones visuales, confusión severa y agitación psicomotriz), hipertermia grave provocada por el bloqueo de la disipación térmica del sudor.

Interacciones

Antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas: Efecto anticolinérgico aditivo muy pronunciado, elevando de forma exponencial el riesgo de delirio, retención urinaria e íleo adinámico agudo.

Metoclopramida, domperidona: Disminuye el efecto procinético gastrointestinal debido al antagonismo directo de la motilidad.

Embarazo y Lactancia

Clasificación FDA: Categoría C. Cruza la placenta y puede inducir taquicardia fetal transitoria de tipo sinusal. Se excreta en pequeñas cantidades en la leche materna y puede suprimir parcialmente la lactancia natural por disminución del estímulo secretor hormonal.

Sindrome anticolinérgico agudo (atropínico)

La sobredosis de atropina u otros fármacos con actividad antimuscarínica induce un síndrome tóxico sistémico que se describe de manera mnemotécnica en la literatura clínica clásica de la siguiente forma:

• "Ciego como un topo": Midriasis extrema con abolición del reflejo fotomotor y visión borrosa.
• "Rojo como un tomate": Rubor cutáneo intenso facial y corporal por vasodilatación refleja compensatoria.
• "Seco como un hueso": Anhidrosis severa de piel y mucosas con xerostomía y sed intensa.
• "Caliente como una liebre": Hipertermia extrema por abolición de los mecanismos termorreguladores del sudor.
• "Loco como una cabra": Delirio agudo, alucinaciones, agitación psicomotriz y desorientación espacial.

El tratamiento específico ante compromiso vital grave se realiza con la administración de Fisostigmina (salicilato), un inhibidor de la colinesterasa amina terciaria capaz de cruzar la barrera hematoencefálica.