Montelukast Sódico

Mecanismo

Clase y Grupo Farmacológico

Antagonista selectivo y competitivo del receptor de leucotrienos de tipo 1 (CysLT1).

Mecanismo de Acción

El montelukast ejerce un efecto antiinflamatorio sistémico al bloquear de manera específica la señalización de los leucotrienos cisteínicos (LTC4, LTD4, LTE4), mediadores inflamatorios potentes producidos a partir del ácido araquidónico por la vía de la 5-lipoxigenasa en mastocitos y eosinófilos:

Mecanismo de Acción Celular en la Vía Aérea Superior

1. Bloqueo Selectivo del Receptor CysLT1: Se une de forma competitiva a los receptores CysLT1 expresados en las células de la musculatura lisa de la vía aérea, en los macrófagos tisulares, las células epiteliales nasales y los eosinófilos infiltrantes.

2. Inhibición de la Quimiotaxis Eosinofílica: Al impedir que los leucotrienos estimulen al eosinófilo, se reduce significativamente la migración y acumulación de estas células en la mucosa nasal y en los pólipos rinosinusales.

3. Disminución de la Permeabilidad Endotelial: Bloquea el aumento de la permeabilidad vascular y la exudación de plasma inducida por LTD4, disminuyendo el edema tisular de los cornetes:

Bloqueo de CysLT₁ Reducción del edema de la submucosa rinosinusal y de la secreción viscosa

4. Atenuación del Broncoespasmo: En pacientes con asma concomitante o enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (EREA / Tríada de Samter), disminuye la hiperactividad del músculo liso bronquial.

Farmacocinética

Farmacocinética de Alta Resolución

• Absorción y Biodisponibilidad: Absorción rápida por vía oral. Biodisponibilidad del 64% para el comprimido de 10 mg. No se ve afectada de forma clínicamente relevante por la ingesta concomitante de alimentos.
• Distribución: Muy alta unión a proteínas plasmáticas circulantes (>99%). Volumen de distribución aparente pequeño (8-11 L). Cruza de forma mínima la barrera hematoencefálica.
• Metabolismo: Extensamente metabolizado en el hígado por las isoenzimas del citocromo CYP450, principalmente por el CYP2C8, CYP3A4 y, en menor medida, por el CYP2C9.
• Excreción: Eliminación casi exclusiva por vía biliar y fecal (95%). Menos del 0.2% de la dosis se excreta por vía renal.
• Vida media (t_1/2): Vida media de eliminación de 2.7 a 5.5 horas en voluntarios sanos, lo que permite una única dosificación diaria (preferentemente nocturna).

Indicaciones y dosis

Indicaciones Clínicas y Usos Off-Label

• Rinitis Alérgica (Estacional y Perenne): Tratamiento sintomático coadyuvante en pacientes que no obtienen un control óptimo con antihistamínicos H1 o corticoides intranasales, o que asocian asma bronquial.
• Enfermedad Respiratoria Exacerbada por Aspirina (EREA - Tríada de Samter) (off-label): Parte fundamental del tratamiento de sostén en pacientes con poliposis nasal, asma severa e intolerancia a los AINE.
• Poliposis Nasosinusal Eosinofílica Crónica: Para reducir la recurrencia de los pólipos nasales tras la cirugía endoscópica nasosinusal (FESS) en combinación con corticoides intranasales.

Dosificación y Ajuste Clínico

Esquema de Dosificación Diaria (Toma Nocturna):

• Adultos y Adolescentes (≥15 años): 10 mg por vía oral una vez al día (comprimido recubierto).
• Niños (6 a 14 años): 5 mg por vía oral una vez al día (comprimido masticable).
• Niños (2 a 5 años): 4 mg por vía oral una vez al día (comprimido masticable o sobres de granulado oral).

Ajuste en Insuficiencia Renal o Hepática: No se requiere ajuste en insuficiencia renal ni en insuficiencia hepática de leve a moderada. No se dispone de datos de seguridad en cirrosis hepática descompensada grave.

Seguridad

Contraindicaciones Absolutas y Relativas

Contraindicaciones Absolutas

• Hipersensibilidad conocida al montelukast sódico o a los componentes del comprimido.

Contraindicaciones Relativas

• Antecedentes personales de trastornos del espectro psiquiátrico graves o labilidad emocional extrema (debido al riesgo de reacciones neuropsiquiátricas).
• Uso concomitante de inductores enzimáticos potentes como fenobarbital o rifampicina (aceleran la depuración de montelukast).

Efectos Adversos (RAM) y Toxicidad Específica

• Frecuentes (1%-10%): Cefalea, dispepsia, dolor abdominal, erupciones cutáneas, sed, fiebre leve.
• Poco frecuentes (0.1%-1%): Reacciones de hipersensibilidad (urticaria, prurito, anafilaxia), trastornos del sueño (pesadillas vívidas, insomnio, sonambulismo), sequedad de boca, mareo.
• Raras (0.01%-0.1%): Eventos Neuropsiquiátricos Graves, tendencia a la equimosis por disfunción de la hemostasia plaquetaria, palpitaciones.
• Muy raras (<0.01%): Síndrome de Churg-Strauss (Granulomatosis con Poliangeitis Eosinofílica) en pacientes asmáticos tras la retirada rápida de corticoides sistémicos.

Alerta de Seguridad: Eventos Neuropsiquiátricos (FDA Black Box)

El montelukast posee una advertencia de recuadro negro ("Black Box Warning") de la FDA debido a su asociación con eventos neuropsiquiátricos graves. Estos incluyen cambios en el comportamiento, agitación psicomotriz, hostilidad, depresión mayor, pensamientos obsesivos, trastornos del sueño graves (pesadillas patológicas repetidas) e ideación o conducta suicida.

Inicio de cambios de humor o pesadillas Suspensión inmediata de Montelukast

Se debe instruir a los familiares del paciente a vigilar estrechamente el comportamiento y suspender de forma inmediata la toma del fármaco ante la aparición de cualquiera de estos síntomas, notificando al médico especialista.

Interacciones Farmacológicas de Relevancia Clínica

• Inductores del CYP3A4 y CYP2C8 (Rifampicina, Fenobarbital, Fenitoína): Reducen el área bajo la curva (AUC) de montelukast en aproximadamente un 40%. Se aconseja monitorizar la eficacia clínica si se coadministran.
• Gemfibrozilo (Inhibidor potente del CYP2C8): Puede elevar los niveles plasmáticos de montelukast en hasta 4 veces, aumentando el riesgo de efectos adversos neuropsiquiátricos.

Seguridad en Gestación y Lactancia

• Embarazo: Compatible. Los estudios observacionales y el registro mundial de embarazos no han mostrado un incremento de anomalías congénitas o aborto espontáneo tras la exposición al montelukast durante la gestación.
• Lactancia: Compatible. Se excreta en leche humana en cantidades extremadamente bajas, considerándose seguro para el lactante de término.