Idarucizumab / Andexanet Alfa

Mecanismo

Mecanismo de Acción

Idarucizumab y Andexanet alfa son agentes reversores específicos diseñados para contrarrestar de forma inmediata el efecto anticoagulante de los ACOD en situaciones de hemorragia grave de riesgo vital.

Idarucizumab (Antídoto de Dabigatrán)

Es un fragmento de anticuerpo monoclonal humanizado (Fab) diseñado para unirse específicamente al dabigatrán libre o conjugado:

• Presenta una afinidad de unión por el dabigatrán aproximadamente 350 veces superior a la afinidad del dabigatrán por la propia trombina.
• Se une con extrema rapidez, atrapando la molécula de dabigatrán plasmática y neutralizando por completo su capacidad de inhibición catalítica sobre la trombina de forma casi inmediata.
• No presenta actividad procoagulante propia.

Andexanet Alfa (Antídoto de Inhibidores de Xa)

Es una proteína recombinante modificada genéticamente equivalente a una molécula mímica del Factor Xa humano activo:

• Se modificó el residuo de serina del sitio activo por alanina, eliminando la actividad catalítica propia de Factor Xa (no induce la cascada intrínseca).
• Se eliminó el dominio Gla de membrana para impedir la integración en el complejo protrombinasa.
• Actúa como un "receptor señuelo" soluble de alta afinidad que capta competitivamente en el plasma a Rivaroxabán o Apixabán, liberando al Factor Xa endógeno nativo del paciente para que reanude la generación de trombina fisiológica.

Farmacocinética

Farmacocinética

• Idarucizumab: Administración intravenosa en dos infusiones consecutivas de bolo rápido de 2.5 g (dosis total 5 g). Presenta un volumen de distribución reducido compatible con el espacio plasmático. Semivida de aclaramiento bifásica con una vida media terminal de unas 4 a 10 horas. Se excreta de forma inalterada principalmente por filtración renal en forma de complejos inactivos inmunológicos. El efecto reversor se evidencia en el TTPa en los primeros minutos post-infusión.
• Andexanet Alfa: Administración intravenosa mediante bolo de carga inicial seguido de infusión intravenosa continua regulada durante 120 minutos (para evitar el rebote del anticoagulante libre tisular). Vida media de eliminación de 5 a 7 horas. Aclaramiento y depuración metabólicos a través del sistema reticuloendotelial.

Indicaciones y dosis

Indicaciones

• Idarucizumab: Reversión rápida y total de los efectos anticoagulantes de Dabigatrán en pacientes adultos que presentan hemorragias potencialmente mortales o no controladas, o que requieren cirugía de urgencia o procedimientos urgentes no aplazables (< 8 horas).
• Andexanet Alfa: Reversión rápida del efecto anticoagulante en pacientes tratados con Rivaroxabán o Apixabán que presentan hemorragias de riesgo vital de extrema gravedad o no controladas (principalmente hemorragia intracraneal activa de curso evolutivo).

Dosificación y Regímenes

• Idarucizumab: Dosis fija de 5 g por vía intravenosa, administrada en dos viales consecutivos de 2.5 g/50 mL mediante infusión rápida de 5 a 10 minutos cada uno o en inyección intravenosa directa en bolo rápido.
• Andexanet Alfa: La dosificación se ajusta individualmente en función de la dosis de anticoagulante oral administrada previamente y del tiempo transcurrido desde la última ingesta oral:

Gestación y Lactancia

No se dispone de datos analíticos de seguridad en gestantes. Utilizar exclusivamente si existe compromiso vital materno y riesgo de óbito inminente que justifique la supresión inmediata del anticoagulante.

Seguridad

Contraindicaciones

• No existen contraindicaciones absolutas validadas en el contexto de emergencias vitales con hemorragia activa incontrolada y riesgo inminente de muerte.
• Hipersensibilidad de base demostrada a las formulaciones biotecnológicas o excipientes de las preparaciones.

Efectos Adversos (RAM)

• Riesgo de Eventos Tromboembólicos: La supresión instantánea de la acción del anticoagulante expone de forma inmediata al paciente a su estado protrombótico o patología vascular de base subyacente (p. ej., FA con estasis en la orejuela izquierda o TVP recidivante previa). Se han reportado tasas del 3-5% de eventos trombóticos (como ictus isquémico o trombosis venosa profunda) en las semanas posteriores a la infusión del reversor. Se debe reiniciar la anticoagulación profiláctica o terapéutica de precisión tan pronto como se consiga la estabilización de la hemostasia hemostática.
• Reacciones febriles febriles transitorias: Escalofríos, rubor, cefalea menor.

Interacciones

Idarucizumab y Andexanet alfa no inhiben ni inducen las isoenzimas microsomales hepáticas del citocromo P450, careciendo de interacciones metabólicas. El andexanet alfa puede unirse de forma residual a la heparina no fraccionada de forma competitiva, inutilizando temporalmente la heparina intravenosa si se administra poco después.