Mifepristona y Metotrexato

Mecanismo

Mecanismo de Acción

La Mifepristona y el Metotrexato son dos agentes que actúan bloqueando de forma selectiva procesos de proliferación celular o soporte hormonal necesarios para la viabilidad decidual y trofoblástica.

Mifepristona (Antagonista de Progesterona)

Es un esteroide sintético modulador con afinidad competitiva muy alta:

• Bloquea competitivamente a los receptores de progesterona en la decidua y miometrio.
• Provoca descamación decidual precoz, desprendimiento placentario y caída de los niveles locales de hCG.
• Sensibiliza el miometrio a la acción de las prostaglandinas de forma sinérgica (multiplica el efecto contractil del misoprostol).
• Inhibe la aromatasa a nivel periférico periférico.

Metotrexato (Antimetabolito Antifolato)

Es un análogo estructural competitivo del ácido fólico:

• Inhibe irreversiblemente a la enzima Dihidrofolato Reductasa (DHFR).
• Bloquea la síntesis de tetrahidrofolato celular activo, impidiendo la síntesis de novo de bases purinas y de timidilato para la replicación del ADN.
• Destruye selectivamente las células del sincitiotrofoblasto en fase de rápida división mitótica, deteniendo el embarazo ectópico.

Farmacocinética

Farmacocinética

• Mifepristona: Administración oral de excelente absorción. Biodisponibilidad del 70%. Se une fuertemente en un 98% a la glicoproteína ácida α₁. Metabolismo hepático de primer paso por desmetilación e hidroxilación catalizada por el citocromo CYP3A4, generando metabolitos activos menores. Presenta una vida media muy prolongada de aprox. 18 a 24 horas. Excreción biliar y fecal en un 90%.
• Metotrexato (Ectópico): Administración exclusivamente intramuscular profunda o inyección directa intratubárica local. Concentración máxima sérica alcanzada en 1 hora tras vía IM. Se une en un 50% a proteínas plasmáticas. No experimenta metabolismo hepático significativo. Excreción renal inalterada de forma casi exclusiva por filtración glomerular y secreción tubular activa (> 90% en 24 horas). Vida media de eliminación de 5 a 10 horas.

Indicaciones y dosis

Indicaciones

• Mifepristona: Tratamiento preparatorio secuencial para la interrupción médica del embarazo intrauterino en combinación con una prostaglandina (misoprostol) hasta la semana 9 a 22 de gestación. Tratamiento preparatorio para la inducción de parto por muerte fetal intrauterina.
• Metotrexato (Obstetricia): Tratamiento médico alternativo no quirúrgico de primera línea del embarazo ectópico tubárico no roto clínicamente estable que cumpla con los criterios selectivos:
  - Paciente hemodinámicamente estable sin signos de hemoperitoneo activo.
  - Niveles séricos de β-hCG basales < 5.000 mUI/mL.
  - Diámetro del saco gestacional ectópico < 4 cm medido por ecografía.
  - Ausencia demostrada de actividad cardíaca embrionaria detectable.

Dosificación y Esquema de Administración de Precisión

• Aborto Médico Secuencial: 200 mg de Mifepristona por vía oral en dosis única en el centro médico, seguido tras un intervalo de 36 a 48 horas de la administración de 800 µg de Misoprostol por vía vaginal o sublingual.
• Embarazo Ectópico (Esquema de Dosis Única con Metotrexato):

Cálculo de Dosis Única de Metotrexato (IM)

Se prescribe a razón de la superficie corporal (SC) calculada de la paciente:
Dosis Requerida (mg) = 50 mg × Superficie Corporal (m²)

Se inyecta por vía IM profunda el día 1 del protocolo. Se deben medir de forma obligada los niveles plasmáticos de β-hCG basales el día 4 y el día 7 post-inyección. Si el descenso de β-hCG entre el día 4 y el día 7 es menor del 15%, se debe administrar una segunda dosis idéntica de metotrexato (50 mg/mm² IM) o reevaluar la necesidad de resolución quirúrgica por laparoscopia.

Gestación y Lactancia

La mifepristona está indicada para la interrupción voluntaria o por causa médica del embarazo. El metotrexato es un potente teratógeno humano y abortivo clasificado en Categoría X de la FDA. Puede inducir el síndrome de metotrexato fetal si la gestación continúa (caracterizado por craneosinostosis, hipoplasia de extremidades, micrognatia grave y retraso mental profundo). Contraindicado de forma absoluta en la lactancia materna activa (se excreta en leche en concentraciones con potencial de suprimir el sistema inmunológico del lactante).

Seguridad

Contraindicaciones

• Mifepristona: Insuficiencia suprarrenal crónica activa (la mifepristona también es un potente antagonista del receptor de glucocorticoides), asma bronquial refractaria, insuficiencia renal o hepática de base.
• Metotrexato: Inestabilidad hemodinámica o sospecha de rotura tubárica activa (emergencia quirúrgica), lactancia activa, inmunodeficiencia severa, discrasias sanguíneas de base (anemia severa, trombocitopenia), enfermedad ulcerosa péptica o insuficiencia hepática o renal activas.

Efectos Adversos (RAM)

• Mifepristona: Sangrado vaginal abundante prolongado autolimitado (asociado a la interrupción médica, requiere vigilancia de niveles de hemoglobina), dolor cólico uterino severo secundario a contracciones inducidas.
• Metotrexato (Sistémicos a dosis bajas): Elevación transitoria y reversible de transaminasas hepáticas, estomatitis o mucositis oral ulcerosa dolorosa, dolor abdominal agudo de rebote transitorio por distensión tubárica debida a resolución celular (dolor por "separación", ocurre en un 10-15% a los 3-7 días del tratamiento).