Ácido Ursodesoxicólico (AUDC), Pancreatina y Rifaximina

Mecanismo

Mecanismo de acción

Ácido Ursodesoxicólico (AUDC): Es un ácido biliar terciario hidrofílico que se encuentra de forma natural en proporciones mínimas (< 5%) en el pool de ácidos biliares de la bilis humana. Su administración exógena crónica desplaza competitivamente del pool a los ácidos biliares primarios y secundarios hidrófobos y lipofílicos altamente tóxicos (como el ácido desoxicólico y el ácido litocólico).

Adicionalmente, el AUDC estimula la secreción de bicarbonato y cloruro a la luz del conducto biliar, protege los colangiocitos y hepatocitos de la apoptosis inducida por sales tóxicas y ejerce efectos inmunomoduladores locales.

Pancreatina (Enzimas Pancreáticas - Lipasa, Amilasa, Proteasa): Se obtiene del tejido pancreático de origen porcino. Contiene enzimas digestivas naturales que hidrolizan las grasas a ácidos grasos y glicerol (lipasa), el almidón a dextrinas y maltosa (amilasa), y las proteínas a péptidos activos y aminoácidos libres (proteasa), restituyendo la digestión normal de los nutrientes en la luz del duodeno.

Rifaximina: Es un antibiótico semisintético derivado de la rifamicina. Se une irreversiblemente a la subunidad beta de la enzima polimerasa de ARN bacteriana dependiente de ADN, inhibiendo la transcripción de nucleótidos y la síntesis de proteínas bacterianas.

Farmacocinética

Mecanismo de No Absorción de la Rifaximina

La estructura química de la rifaximina incorpora un grupo funcional piridoimidazol que le confiere una solubilidad casi nula en lípidos y agua. Esta característica físico-química impide de manera absoluta su absorción sistémica a través del epitelio gastrointestinal gástrico y colónico (su biodisponibilidad sistémica es inferior al 0.4%). El fármaco permanece concentrado exclusivamente en la luz intestinal, actuando como un potente bactericida de amplio espectro sobre bacterias aerobias y anaerobias productoras de amoníaco en el colon, sin inducir resistencia bacteriana sistémica ni efectos adversos metabólicos generales.

Farmacocinética

• AUDC: Se absorbe rápidamente en el intestino delgado mediante transporte pasivo y activo, sufre una depuración de primer paso hepático del 60% - 80% y es conjugado con glicina o taurina para excretarse directamente en la bilis. Su eliminación es fecal de forma completa.
• Pancreatina: No sufre absorción sistémica alguna de forma apreciable. Las enzimas se degradan y digieren por autólisis enzimática fisiológica a lo largo del tracto gastrointestinal.
• Rifaximina: No se absorbe. Se elimina inalterada de forma íntegra e inalterada en las heces en un 99.6%.

Indicaciones y dosis

Indicaciones aprobadas

• Ácido Ursodesoxicólico: Tratamiento de la colangitis biliar primaria (CBP) en ausencia de cirrosis descompensada activa; disolución de cálculos biliares de colesterol radiotransparentes en pacientes con vesícula funcionante.
• Pancreatina (Enzimas): Tratamiento de la insuficiencia pancreática exocrina (IPE) secundaria a fibrosis quística, pancreatitis crónica recurrente, pancreatectomía total o parcial, o resección gástrica.
• Rifaximina: Reducción de la recurrencia de episodios de encefalopatía hepática evidente en adultos; tratamiento del síndrome de intestino irritable con diarrea predominante (SII-D) e infecciones bacterianas luminales (diarrea del viajero por cepas no invasivas de E. coli).

Dosificación y Ajuste Clínico

Ácido Ursodesoxicólico (Adultos con CBP):

• 13 mg a 15 mg por kilogramo de peso corporal al día (mg/kg/día), fraccionados en dos o tres tomas diarias vía oral, administrados de por vida para retardar de forma efectiva el avance a la cirrosis biliar terminal.

Pancreatina (Insuficiencia pancreática):

• Dosis individualizada por peso corporal y contenido graso alimentario de la dieta. Rango inicial estándar: 25,000 a 50,000 unidades de lipasa vía oral por cada comida principal, y 10,000 a 25,000 unidades con los refrigerios ligeros.
• Las cápsulas deben ingerirse completas durante las comidas. No masticar ni triturar el contenido (las microesferas poseen recubrimiento entérico resistente al ácido que previene su inactivación por el ácido gástrico en el estómago; se activan únicamente a pH > 5.5 en el duodeno).

Rifaximina (Adultos):

• Prevención de encefalopatía hepática: 550 mg vía oral dos veces al día en ayunas de forma continua crónica combinada habitualmente con lactulosa de soporte.
• SII-D: 550 mg vía oral tres veces al día por 14 días.

Ajuste Renal / Hepático: No requiere modificaciones en insuficiencias orgánicas leves a graves para ninguno de los tres fármacos descritos en este apartado.

Seguridad

Contraindicaciones

• AUDC: Cálculos biliares calcificados opacos a los rayos X. Colecistitis aguda no tratada. Obstrucción completa de las vías biliares intra o extrahepáticas. Vesícula biliar no funcionante.
• Pancreatina: Hipersensibilidad documentada a las proteínas de origen porcino. Fases iniciales de pancreatitis aguda grave descompensada (para evitar sobreestimulación digestiva).
• Rifaximina: Casos de obstrucción intestinal activa. Diarrea invasiva acompañada de fiebre alta y heces con sangre (disentería grave).

Efectos adversos (RAM)

• AUDC: Deposiciones blandas, diarrea colónica leve (por incremento de sales en colon), dolor transitorio en hipocondrio derecho.
• Pancreatina: Dolor abdominal de tipo dispepsia leve, irritación perianal en niños por dosis elevadas. Colonopatía fibrosante severa: Estenosis dolorosa del ciego y colon ascendente, descrita principalmente en niños con fibrosis quística que reciben dosis crónicas extremadamente altas de preparados enzimáticos enzimáticos concentrados.
• Rifaximina: Excelente tolerancia sintomática sintomática por nula absorción. Mareos, flatulencia ocasional, dolor abdominal leve, tenesmo rectal.

Seguridad en la Gestación y Lactancia

AUDC: Ampliamente seguro y considerado de elección para el tratamiento y control de la colestasis intrahepática del embarazo (CIE) en el segundo y tercer trimestre de la gestación, mejorando el prurito insoportable materno y reduciendo de manera sustancial la mortalidad y morbilidad fetal perinatal.

Pancreatina: Compatible con el embarazo y la lactancia. Al actuar de forma puramente tópica luminal y no absorberse sistémicamente, no existe ningún riesgo de exposición sistémica del embrión, feto o lactante.

Rifaximina: Se prefiere evitar por precaución. Aunque no se absorbe, los estudios clínicos específicos en mujeres embarazadas continúan siendo insuficientes para descartar por completo cualquier riesgo indirecto.