Fentanilo

Mecanismo

💊 Nombres Comerciales Comunes

Durogesic, Actiq, Abstral, PecFent, Fentanest, Instanyl.

🔬 Grupo Farmacológico

Agonista selectivo del receptor opioide µ (MOP). Estupefaciente sintético de la clase de las fenilpiperidinas.

Mecanismo de Acción

El fentanilo actúa como un agonista de alta selectividad y potencia sobre los receptores opioides:

• Agonista puro del receptor opioide µ (MOP): Presenta una altísima afinidad y potencia intrínseca sobre estos receptores a nivel central y periférico. Inhibe de forma inmediata el acoplamiento de la adenilato ciclasa a través de la proteína G_i, disminuye las concentraciones intracelulares de AMPc y bloquea los canales presinápticos de calcio dependientes de voltaje, interrumpiendo la liberación de neurotransmisores dolorosos. Paralelamente, abre los canales postsinápticos de potasio de tipo GIRK hiperpolarizando la membrana neuronal aferente.

Farmacocinética

Farmacocinética Clave

La característica farmacocinética definitoria del fentanilo es su extrema lipofilia, lo que condiciona su rápida absorción transmembrana y volumen de distribución:

Indicaciones y dosis

Dosificación y Ajuste

• Adultos:
  • Dolor Crónico Intenso (Pacientes Tolerantes a Opioides): Parche transdérmico de 12 µg/h, 25 µg/h, 50 µg/h o 100 µg/h cada 72 horas. La rotación de otros opioides debe calcularse de forma estricta según las tablas de equivalencia equianalgésica.
  • Dolor Irruptivo Oncológico: Dispositivos de absorción transmucosa (Actiq o pastillas sublinguales) iniciados a la dosis más baja (100 - 200 µg) y titulando individualmente según respuesta clínica, independientemente de la dosis del parche basal.
• Pediatría: No recomendado para parches transdérmicos en menores de 2 años. Solo utilizable en oncología pediátrica especializada y en niños tolerantes a dosis previas equivalentes a un mínimo de 30 mg/día de morfina oral.
• Ajuste en Insuficiencia Renal:
  • Cl_cr > 30 mL/min: No se requiere ajuste para dosis únicas, pero monitorizar de forma estrecha en infusión continua o parches.
  • Cl_cr < 30 mL/min: Reducir la dosis inicial de titulación un 25-50% respecto al estándar.
• Ajuste en Insuficiencia Hepática: En insuficiencia hepática moderada (Child-Pugh B), reducir la velocidad de infusión o la dosis inicial transdérmica a la mitad, dada la disminución del metabolismo mediado por CYP3A4.

Seguridad

Seguridad de Elección en Pacientes con Insuficiencia Renal

A diferencia de la morfina, el fentanilo se metaboliza exclusivamente a metabolitos inactivos no tóxicos por la vía CYP3A4 y no se acumulan compuestos con propiedades depresoras respiratorias en nefrópatas. Por esta razón, el fentanilo constituye, junto con la metadona y la buprenorfina, el analgésico opioide mayor de elección preferencial en pacientes con insuficiencia renal avanzada o pacientes sometidos a programas de hemodiálisis.

Contraindicaciones

• Absolutas: Insuficiencia respiratoria aguda, asma bronquial obstructivo severo; traumatismo craneal con hipertensión intracraneal o sospecha de lesión tumoral ocupante de espacio; íleo paralítico activo; manejo del dolor agudo leve, postoperatorio inmediato de cirugías menores u odontológicas (en el caso de parches transdérmicos, por su retardo farmacocinético de inicio de acción).
• Relativas: Bradicardia o trastornos de conducción cardíaca preexistentes (el fentanilo puede potenciar el tono vagal central e inducir bradiarritmias graves); caquexia severa o atrofia de la capa córnea cutánea (en el caso de parches transdérmicos por alteración impredecible del patrón de absorción).

Efectos Adversos (RAM)

• Frecuentes / Tolerables: Náuseas, vómitos, mareos posturales, cefalea, somnolencia profunda, prurito local, estreñimiento de menor intensidad inicial que con morfina, eritema en el sitio del parche.
• Raras / Graves: Depresión respiratoria fatal. Rigidez muscular de la pared torácica (tórax en madera o rigidez torácica de origen central, inducida tras infusiones intravenosas rápidas dosis-dependiente que impide la ventilación asistida).
• Mecanismo del "Tórax en Madera": Tras la administración intravenosa rápida de dosis medias-altas, el fentanilo estimula receptores en los núcleos motores medulares (interactuando indirectamente con sistemas dopaminérgicos y noradrenérgicos centrales). Esto induce una contracción tetánica sostenida de la musculatura estriada del tórax, diafragma y laringe, bloqueando la mecánica respiratoria. Es reversible con Naloxona y miorrelajantes no despolarizantes.

Interacciones Farmacológicas

• Inhibidores Potentes del CYP3A4 (Ritonavir, Ketoconazol, Itraconazol, Claritromicina, Zumo de Pomelo): Bloquean la depuración metabólica del fentanilo, elevando sustancialmente sus niveles plasmáticos e incrementando de forma drástica el riesgo de sedación profunda y depresión respiratoria fatal.
• Inductores Potentes del CYP3A4 (Rifampicina, Carbamazepina, Fenitoína, Hierba de San Juan): Aceleran la depuración de fentanilo, provocando ineficacia analgésica marcada y riesgo de desencadenar un síndrome de abstinencia en pacientes dependientes de la dosis.
• Depresores del SNC: Sinergismo de depresión cardiorrespiratoria profunda.

Embarazo y Lactancia

Clasificado en la Categoría C de la FDA. Atraviesa con facilidad la placenta. El uso prolongado causa dependencia fetal y síndrome de abstinencia neonatal. Su administración peri-parto puede causar apnea profunda en el recién nacido, exigiendo disponibilidad inmediata de naloxona neonatal. Lactancia: Compatible con precauciones; se excreta en leche en concentraciones bajas, pero se debe evitar dar el pecho en las primeras 4-6 horas tras dosis de fentanilo transmucosa o intravenosa.