Anestésicos Locales: Lidocaína, Prilocaína y Bupivacaína

Mecanismo

Clase y Grupo Farmacológico

Anestésicos locales pertenecientes a la clase de las Aminoamidas (Lidocaína, Prilocaína y Bupivacaína).

Mecanismo de Acción

Los anestésicos locales impiden la generación y conducción del impulso nervioso en los axones sensitivos periféricos de la dermis.

Bloqueo de los Canales de Sodio dependientes de Voltaje

1. Difusión de la Forma No Ionizada: A un pH fisiológico dermoepidérmico de 7.4, una fracción de la molécula de anestésico local se encuentra en su forma libre no ionizada (lipófila), lo que le permite atravesar pasivamente la membrana axonal lipídica celular de las neuronas aferentes.

2. Protonación Intracelular y Unión al Canal: Una vez en el citoplasma axoplasmático celular, el pH ligeramente más ácido promueve la reionización de la molécula a su forma catiónica activa cargada positivamente.

3. Bloqueo del Poro Central del Canal NaV: El catión se une específicamente y con alta afinidad a un sitio receptor ubicado en el vestíbulo intracelular del segmento S6 del Dominio IV del canal de sodio dependiente de voltaje (NaV):

Anestésico Amida Unión al canal NaV Bloqueo de la corriente de Na⁺ Ausencia de Potencial de Acción

4. Interrupción de la Despolarización de Membrana: Esto bloquea mecánicamente la corriente de entrada de sodio, impidiendo alcanzar el umbral de despolarización eléctrica. Se detiene la propagación del potencial de acción sensitivo por las fibras del dolor del subgrupo C y A-δ de conducción rápida.

Farmacocinética

Farmacocinética de Alta Resolución

• Absorción Sistémica: Altamente dependiente de la vascularización del lecho inyectado, de la dosis total administrada y de la presencia de un agente vasoconstrictor (epinefrina). La adición de epinefrina induce vasoconstricción local, disminuyendo el aclaramiento capilar del anestésico, lo que prolonga la duración del bloqueo al doble y reduce a la mitad el pico plasmático sistémico de toxicidad.
• Metabolismo: Metabolismo hepático exclusivo de fase I mediante desaquilación y conjugación mediada por enzimas del citocromo P450 (principalmente CYP1A2 y CYP3A4 para lidocaína). El metabolismo de la prilocaína genera el metabolito activo o-toluidina.
• Excreción: Eliminación por filtración renal en forma de metabolitos hidrosolubles.
• Vida media (t_1/2): Corta para lidocaína (1.5-2 horas) y prilocaína (1.6 horas); prolongada para bupivacaína (2.7-3.5 horas), lo que la convierte en ideal para control del dolor postoperatorio prolongado.

Indicaciones y dosis

Indicaciones Clínicas y Usos Off-Label

• Anestesia de Infiltración Local: Para la realización de biopsias cutáneas diagnósticas (punch, raspado), extirpaciones de tumores cutáneos (carcinomas basocelulares o espinocelulares, nevos, quistes sebáceos).
• Anestesia Tópica Cutánea (EMLA Crema): Previo a punciones venosas, inyecciones de toxina botulínica o rellenos de ácido hialurónico, terapia fotodinámica o curetaje de moluscos contagiosos en pediatría.
• Bloqueo de Campo o Bloqueo Nervioso Periférico: Bloqueo del nervio digital para cirugía de uña encarnada (onicocriptosis), bloqueo del nervio supraorbitario para procedimientos de frente.

Dosificación y Ajuste Clínico

Lidocaína 1% o 2% (con o sin epinefrina 1:100.000):

• Dosis Máxima de Lidocaína simple (sin epinefrina): 4.5 mg/kg (aproximadamente 20-30 mL de solución al 1% en un adulto medio de 70 kg).
• Dosis Máxima de Lidocaína con Epinefrina: 7 mg/kg (aproximadamente 50 mL de solución al 1%, la epinefrina retarda la absorción sistémica).

Bupivacaína 0.25% o 0.5%:

• Dosis Máxima: 2 mg/kg simple; 2.5 mg/kg con epinefrina.

EMLA Crema (Lidocaína/Prilocaína):

• Aplicar una capa gruesa (aproximadamente 1-2 g por cada 10 cm² de superficie cutánea) sobre la zona a intervenir y cubrir con un apósito adhesivo oclusivo transparente durante un mínimo de 60 a 120 minutos previos al procedimiento.

Ajuste en Insuficiencia Renal y Hepática: No se requiere ajuste para dosis únicas de infiltración local menor en insuficiencia renal; reducir la dosis en un 50% en insuficiencia hepática terminal Child-Pugh C si se planifican infiltraciones múltiples o repetidas.

Seguridad

Contraindicaciones Absolutas y Relativas

Contraindicaciones Absolutas

• Hipersensibilidad conocida a los anestésicos locales de tipo amida.
• Inyección de Epinefrina en territorios acrales: Dedos de manos y pies, lóbulo de la oreja, punta de la nariz o pene (debido a riesgo severo de isquemia digital irreversible y gangrena por vasoconstricción terminal).
• Metahemoglobinemia congénita o idiopática (para prilocaína).

Contraindicaciones Relativas

• Bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado o arritmias severas no tratadas (la lidocaína es un antiarrítmico de clase Ib que enlentece la conducción cardíaca).
• Disfunción hepática severa o cirrosis Child-Pugh C (retarda la depuración plasmática).

Efectos Adversos (RAM) y Toxicidad Específica

• Muy frecuentes (EMLA tópica): Eritema o palidez cutánea local transitoria (debida al efecto vasoconstrictor directo de la prilocaína dermoepidérmica).
• Frecuentes: Sensación de ardor a la inyección (mitigado al alcalinizar la solución con bicarbonato de sodio en relación 1:9).
• Raras (<0.1%): Síndrome de Toxicidad Sistémica por Anestésicos Locales (LAST), Metahemoglobinemia aguda inducida por o-toluidina (asociada al uso de prilocaína en grandes dosis tópicas).

Toxicidad Crítica: Síndrome LAST y Toxicidad por Inyección Intravascular

La inyección intravascular accidental o la absorción sistémica de dosis masivas de anestésicos de tipo amida (especialmente bupivacaína o lidocaína) desencadena una intoxicación aguda grave bifásica con afectación neurológica y cardiovascular inminente:

1. Fase Neurológica Inicial: Sabor metálico en la boca, parestesias periorales, tinnitus pulsátil, habla arrastrada, agitación psicomotriz progresiva, temblor muscular y, finalmente, crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas.

2. Fase Cardiovascular Terminal (LAST): La bupivacaína bloquea de forma persistente los canales de sodio cardíacos en sístole, deprimiendo de forma brusca la contractilidad. Induce bradicardia refractaria, prolongación extrema del intervalo PR y del complejo QRS, taquicardia ventricular, torsades de pointes y asistolia.

LAST grave Paro Cardiorespiratorio refractario Infusión inmediata de Emulsión de Lípidos al 20%

El tratamiento de emergencia prioritario es el soporte vital avanzado, la intubación y la administración inmediata de emulsión de lípidos al 20% (Intralipid) por vía intravenosa (1.5 mL/kg en bolo seguido de infusión de 0.25 mL/kg/min), la cual actúa como un sumidero lipídico ("lipid sink") capturando y extrayendo las moléculas del anestésico de las membranas del miocardio.

Interacciones Farmacológicas de Relevancia Clínica

• Antiarrítmicos (Amiodarona, Sotalol): Efecto sinérgico depresor de la conducción auriculoventricular y contractilidad cardíaca.
• Fármacos Inductores de Metahemoglobinemia (Dapsona, Sulfonamidas): Coadministrados con prilocaína, aumentan sustancialmente el riesgo de cianosis refractaria por formación de metahemoglobina.

Seguridad en Gestación y Lactancia

• Embarazo: Compatible con precauciones. La lidocaína es el anestésico de infiltración local de elección y seguro en embarazadas (cruza la placenta pero no se asocia a teratogenia a dosis usuales). Evitar el uso de bupivacaína si se planifican bloqueos extensos por riesgo de cardiotoxicidad inducida por progesterona en la gestante.
• Lactancia: Compatible. Se excreta en cantidades clínicamente despreciables en la leche materna, considerándose segura para el lactante tras la anestesia menor de la madre.