Enalapril y Ramipril

Mecanismo

Clase y Grupo Farmacológico

Antihipertensivos y vasodilatadores del grupo de los Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA). Ambos son profármacos dicarboxílicos que requieren hidrólisis hepática para convertirse en sus metabolitos activos.

Mecanismo de Acción

El sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) es el principal eje hormonal que regula la presión arterial y el volumen intravascular. La enzima convertidora de angiotensina (ECA) es una zinc-metalopeptidasa transmembrana y soluble que hidroliza péptidos diana.

Cascada de Inhibición Molecular del SRAA y Calicreína-Cinina

1. Inhibición de la síntesis de Angiotensina II: El enalaprilato y el ramiprilato (formas activas) se unen de manera competitiva al sitio activo de la ECA coordinando con el átomo de zinc catalítico. Esto bloquea la conversión de la Angiotensina I (deca-péptido inactivo) en Angiotensina II (octa-péptido con potentes efectos vasoconstrictores y pro-fibróticos):

Angiotensina I ECA Angiotensina II ↓ Estimulación del Receptor AT₁

2. Reducción de la secreción de Aldosterona: La caída en los niveles circulantes de Angiotensina II disminuye el estímulo trófico en la zona glomerular de la corteza suprarrenal, reduciendo la expresión y actividad de los transportadores epiteliales de sodio (ENaC) en el túbulo colector renal, lo que promueve la natriuresis y la retención de potasio.

3. Acumulación de Bradicidina (Vía de las Cinininas): La ECA es idéntica a la cininasa II, enzima encargada de degradar la bradicidina (un péptido vasodilatador dependiente de óxido nítrico y prostaglandinas). Al inhibirse la cininasa II, los niveles de bradicidina aumentan sustancialmente en el intersticio tisular y a nivel pulmonar:

↑ [Bradicidina] Activación de receptores B₂ ↑ Óxido Nítrico y PGI₂ Vasodilatación adicional

Este aumento de la bradicidina estimula las terminaciones nerviosas sensoriales de las vías respiratorias y promueve la liberación de mediadores inflamatorios, lo que explica la génesis de la tos seca y el angioedema refractario.

Farmacocinética

Farmacocinética Comparada

Indicaciones y dosis

Indicaciones Clínicas y Usos

• Hipertensión Arterial Sistémica: De primera línea, especialmente en pacientes con co-morbilidades metabólicas o renales.
• Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Reducida (IC-FEr): Indicados para reducir la morbimortalidad, el remodelado ventricular patológico y las hospitalizaciones.
• Nefropatía Diabética (Micro y Macroalbuminuria): Efecto nefroprotector por vasodilatación preferente de la arteriola eferente renal, reduciendo la presión intraglomerular y preservando la función de filtrado a largo plazo.
• Post-infarto Agudo de Miocardio: Iniciado dentro de las primeras 24 horas para atenuar la dilatación ventricular izquierda y mejorar la supervivencia global.

Dosificación y Ajuste Clínico

Enalapril:

• Insuficiencia Cardíaca / Hipertensión: Dosis inicial de 2.5 mg a 5 mg cada 12 o 24 horas por vía oral. Dosis objetivo de mantenimiento de 10 mg a 20 mg cada 12 horas.
• Ajuste Renal: Si la tasa de filtrado glomerular estimulado (TFGe) es de 30 a 60 mL/min/1.73 m², la dosis inicial debe reducirse a 2.5 mg al día. Si TFGe es inferior a 30 mL/min, iniciar con 1.25 mg a 2.5 mg al día y titular con precaución.

Ramipril:

• Hipertensión / Post-IAM: Dosis inicial de 1.25 mg a 2.5 mg una vez al día. Dosis de mantenimiento de 5 mg a 10 mg una vez al día.
• Ajuste Renal: Si la TFGe es inferior a 30 mL/min/1.73 m², la dosis máxima permitida de ramipril es de 5 mg al día.

Seguridad

Contraindicaciones Absolutas y Relativas

Contraindicaciones Absolutas

• Antecedente de angioedema inducido por IECA o de carácter hereditario/idiopático.
• Embarazo: Contraindicación absoluta por teratogenicidad y fetotoxicidad en el segundo y tercer trimestre (oligohidramnios, hipoplasia pulmonar fetal, fallo renal neonatal).
• Co-administración con Aliskireno en pacientes con diabetes mellitus o filtrado glomerular inferior a 60 mL/min/1.73 m².
• Uso conjunto con sacubitrilo (requiere un periodo de lavado estricto de 36 horas).

Contraindicaciones Relativas

• Estenosis bilateral de la arteria renal (o estenosis en riñón único), debido a que la caída de la presión intraglomerular por vasodilatación de la arteriola eferente puede precipitar un fracaso renal agudo anúrico irreversible.
• Hiperpotasemia grave basal (K⁺ > 5.5 mEq/L).
• Hipotensión arterial sintomática o depleción extrema de volumen.

Efectos Adversos y Toxicidades Específicas

• Tos seca persistente (10% - 20%): No responde a antitusígenos de acción central y exige la rotación a un ARA-II.
• Hiperpotasemia: Secundario a la disminución de aldosterona, especialmente en pacientes con insuficiencia renal o que reciben suplementos de potasio/ahorradores de potasio.
• Fracaso Renal Agudo Funcional: Elevación inicial tolerable de creatinina hasta de un 30% que suele estabilizarse. Incrementos superiores obligan a reducir la dosis o suspender temporalmente el fármaco.
• Angioedema (0.1% - 0.5%): Edema rápido de cara, labios, lengua, glotis y laringe que puede comprometer la vía aérea.

Alerta de Emergencia: Manejo Clínico del Angioedema por IECA

El angioedema mediado por bradicidina es resistente a los antihistamínicos y a los corticoides sistémicos convencionales debido a que su etiología es independiente de la desgranulación mastocitaria mediada por IgE. El manejo de primera línea ante compromiso inminente de la vía aérea incluye:

Suspender IECA Asegurar Vía Aérea Considerar Icatibant (Antagonista B₂) o Concentrado de C1 Inhibidor

En casos refractarios graves donde no se dispone de fármacos dirigidos, el plasma fresco congelado (que contiene cininasa II funcional) puede emplearse para acelerar la degradación de la bradicidina endógena.

Interacciones Farmacológicas de Relevancia

• Diuréticos ahorradores de potasio (Espironolactona, Eplerenona, Amilorida) y suplementos: Sinergismo farmacodinámico hiperpotasemiante severo. Exige controles séricos frecuentes de electrolitos.
• Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE): Inhiben la síntesis de prostaglandinas renales, atenuando la vasodilatación de la arteriola aferente. Su co-administración reduce el efecto antihipertensivo de los IECA y eleva sustancialmente el riesgo de fracaso renal agudo (la temida "triple asociación": IECA + Diurético + AINE).
• Litio: Los IECA reducen la excreción renal de litio, aumentando su concentración plasmática y favoreciendo la neurotoxicidad y nefrotoxicidad lítica.