N-Acetilcisteína (NAC)

Mecanismo

Grupo Farmacológico y Diana Molecular

Donante de grupos sulfhidrilo precursor de L-cisteína y glutatión intracelular. Modulador directo de procesos de óxido-reducción en hepatocitos.

Mecanismo de Acción Detallado

En casos de sobredosis por paracetamol (acetaminofén), la ruta metabólica normal de conjugación con sulfato y glucurónido se satura. Esto redirige el exceso de paracetamol hacia el citocromo P450 (principalmente la isoenzima CYP2E1), produciendo el metabolito altamente reactivo y hepatotóxico N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI). En condiciones normales, el NAPQI es neutralizado rápidamente por el glutatión reducido (GSH) celular. Cuando las reservas celulares de GSH caen por debajo del 30%, el NAPQI libre se une covalentemente a las proteínas celulares de los hepatocitos, desencadenando peroxidación lipídica, disfunción mitocondrial y necrosis hepática centrolobulillar.

La N-Acetilcisteína actúa restaurando las reservas de glutatión hepático mediante dos vías principales:

1. Sirve como precursor de la L-cisteína, que es el aminoácido limitante en la síntesis de nuevo GSH celular.
2. Se une directamente al NAPQI reactivo de forma no enzimática, actuando como un nucleófilo sustituto del glutatión para neutralizar la toxina antes de que dañe las proteínas celulares.

Farmacocinética

Perfil Farmacocinético y Toxicocinético

• Absorción: Rápida vía oral, aunque sufre un intenso metabolismo de primer paso hepático que reduce su biodisponibilidad a aproximadamente un 4-10%.
• Distribución: Se une a proteínas plasmáticas en un 80%. Penetra eficazmente en el citosol hepático.
• Metabolismo: Desacetilado en la pared intestinal y en el hígado para formar cisteína, la cual se incorpora directamente en la síntesis celular de glutatión.
• Excreción: Mayoritariamente renal en forma de metabolitos inactivos; solo el 15-20% del fármaco inalterado se elimina por orina.
• Vida media de eliminación: 5.6 horas en adultos; se prolonga significativamente en recién nacidos (hasta 11 horas) e insuficiencia hepática terminal.

Indicaciones y dosis

Indicaciones Clínicas Específicas

• Intoxicación aguda o crónica por Paracetamol: Indicada según la evaluación del nomograma de Rumack-Matthew o en casos de sospecha fundada con ingestas superiores a 150 mg/kg en niños o 7.5 g en adultos.
• Insuficiencia Hepática Aguda no relacionada con Paracetamol: Empleada para mejorar el aporte de oxígeno microvascular y la perfusión tisular sistémica.
• Prevención de Nefropatía por contraste (controvertido): Coadyuvante antioxidante renal.

Esquema de Dosificación y Protocolos de Infusión

Protocolo Intravenoso de Tres Bolsas (Clásico de 21 horas)

1. Dosis de Carga (Bolsa 1): 150 mg/kg diluidos en 200 mL de dextrosa al 5% para infundir en 60 minutos (1 hora).
2. Dosis de Mantenimiento (Bolsa 2): 50 mg/kg diluidos en 500 mL de dextrosa al 5% para infundir en las siguientes 4 horas.
3. Segunda Dosis de Mantenimiento (Bolsa 3): 100 mg/kg diluidos en 1000 mL de dextrosa al 5% para infundir en las siguientes 16 horas.

*En pacientes de bajo peso corporal (<40 kg) o con restricción estricta de fluidos, es preciso calcular con precisión los volúmenes de dilución para evitar la hiponatremia dilucional aguda.*

Seguridad

Contraindicaciones y Precauciones

• No existen contraindicaciones absolutas debido al carácter letal de la insuficiencia hepática aguda fulminante.
• Precauciones: Pacientes asmáticos o con antecedentes de broncoespasmo severo. La infusión de NAC puede desencadenar una reacción anafilactoide histaminérgica no inmunológica.

Efectos Adversos (RAM)

• Reacciones Anafilactoides (hasta en un 15% de los pacientes): Prurito, erupción cutánea difusa, rubor facial, angioedema periférico, broncoespasmo leve-moderado, hipotensión arterial transitoria. Estas reacciones suelen asociarse a la alta velocidad de la infusión de carga y remiten al suspender temporalmente el fármaco y administrar antihistamínicos.
• Gastrointestinales: Náuseas intensas, vómitos reflejos (especialmente por vía oral por su olor a azufre).

Uso en Poblaciones Especiales

Embarazo: Altamente recomendado. El paracetamol cruza libremente la barrera placentaria y es hepatotóxico para el feto. El tratamiento con NAC previene la muerte fetal y el aborto inducido por la toxina. Es seguro durante la lactancia.