Bromuro de Ipratropio y Tiotropio

Mecanismo

Mecanismo de Acción

Fármacos anticolinérgicos inhalados sintéticos con estructura química de amonio cuaternario altamente ionizado. Debido a su baja lipofilia, no atraviesan la mucosa bronquial hacia la circulación sistémica de forma apreciable y carecen de paso a través de la barrera hematoencefálica. Al inhalarse, bloquean competitivamente los receptores muscarínicos postsinápticos del músculo liso bronquial, inhibiendo el tono vagal tónico basal de la vía aérea. El bloqueo de receptores M₃ impide la activación de la proteína G_q, la formación de inositol trifosfato y la liberación de calcio intracelular inducida por la acetilcolina, produciendo una relajación y broncodilatación potente de la vía aérea local. Asimismo, disminuyen notablemente la secreción mucosa bronquial local.

Bromuro de Ipratropio (SAMA)

• Acción: Corta duración de acción broncodilatadora.
• Selectividad: No selectivo entre receptores M₁, M₂ y M₃. Al bloquear M₂ presináptico puede potenciar transitoriamente la liberación de acetilcolina.
• Duración: 6 a 8 horas.
• Uso clínico: Crisis de asma grave o EPOC reagudizado.

Bromuro de Tiotropio (LAMA)

• Acción: Prolongada duración de acción broncodilatadora.
• Selectividad: Selectividad funcional por receptores M₁ y M₃, disociándose de forma extremadamente lenta, con rápida disociación del receptor M₂.
• Duración: Superior a 24 horas.
• Uso clínico: Mantenimiento diario de la EPOC y asma bronquial de control difícil.

Farmacocinética

Farmacocinética Clave

• Vías: Inhalación por aerosol dosificado presurizado (MDI), inhalador de polvo seco (DPI), nebulización líquida.
• Absorción sistémica: Extremadamente baja (biodisponibilidad sistémica inferior al 1-5% de la dosis inhalada). El fármaco deglutido de forma pasiva se elimina inalterado en las heces por su pobre absorción intestinal.
• Metabolismo: Parcialmente hepático por reacciones enzimáticas de hidrólisis inactiva menores.
• Vida media de eliminación: Tiotropio posee una vida media de eliminación terminal plasmática de 24-44 horas secundaria a su unión a receptores.
• Excreción: Renal y fecal.

Indicaciones y dosis

Indicaciones Aprobadas y Off-label

Aprobadas: Manejo de mantenimiento y alivio sintomático del broncoespasmo en enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), incluyendo bronquitis crónica y enfisema pulmonar; tratamiento conjunto de la crisis asmática aguda grave en el servicio de urgencias (ipratropio asociado a un agonista β₂ como el salbutamol).

Off-label: Rinitis alérgica perenne o rinorrea excesiva (uso de ipratropio por aerosol nasal tópico).

Dosificación y Ajustes

Mantenimiento EPOC (Ipratropio): 20-40 µ g (1 a 2 inhalaciones) tres a cuatro veces al día de forma pautada.

Mantenimiento EPOC (Tiotropio): Inhalación de 18 µ g (1 cápsula para dispositivo de polvo seco) una vez al día a la misma hora.

Ajuste renal: No se requiere modificación de dosis inicial en pacientes con insuficiencia renal. En el caso de tiotropio en insuficiencia renal grave (eGFR < 30 mL/min), se aconseja vigilancia estrecha por posible acumulación plasmática sistémica leve.

Seguridad

Contraindicaciones

Absolutas: Antecedentes de hipersensibilidad demostrada al ipratropio, tiotropio, atropina o a proteínas de la soja/cacahuetes (en algunas formulaciones que emplean lecitina de soja como propelente).

Relativas: Glaucoma de ángulo estrecho descompensado (el depósito ocular directo accidental de aerosol por fuga de la mascarilla facial puede provocar una crisis de ángulo cerrado), retención urinaria prostática sintomática.

Efectos Adversos (RAM)

Frecuentes: Xerostomía localizada de la cavidad oral, irritación faríngea, tos refleja leve, disgeusia (sabor metálico inusual posdosis), cefalea tensional.

Graves: Broncoespasmo paradójico agudo, exacerbación de retención urinaria, elevación brusca de la presión intraocular con visión borrosa si se expone directamente el ojo a las partículas del aerosol.

Interacciones

Otros fármacos anticolinérgicos por vía inhalatoria o sistémica: Sinergia en efectos adversos sistémicos (estreñimiento, xerostomía); se desaconseja la coadministración.

Embarazo y Lactancia

Clasificación FDA: Categoría B (Ipratropio) / Categoría C (Tiotropio). Los estudios experimentales en modelos animales no revelan daños específicos del ipratropio. No hay datos concluyentes sobre su presencia en leche materna; se consideran seguros dada su escasa biodisponibilidad sistémica.