Amoxicilina / Ácido Clavulánico

Mecanismo

Clase y Grupo Farmacológico

Asociación de un antibiótico beta-lactámico de amplio espectro (Amoxicilina, aminopenicilina) con un inhibidor irreversible de las beta-lactamasas de transmisión plasmídica (Ácido Clavulánico).

Mecanismo de Acción

Esta asociación de fármacos restaura de forma directa la potencia de la amoxicilina frente a cepas bacterianas Gram-positivas y Gram-negativas que expresan enzimas beta-lactamasas destructivas:

• Amoxicilina: Se une de forma covalente e irreversible a las proteínas fijadoras de penicilina (PBP-1 y PBP-3) localizadas en la cara interna de la membrana celular bacteriana. Estas enzimas catalizan la reacción de transpeptidación necesaria para el entrecruzamiento de las cadenas de glicopéptidos en la síntesis del peptidoglicano de la pared celular. Su inhibición detiene la síntesis y el ensamblaje de la pared celular bacteriana activa, induciendo la autolisis de las bacterias en fase de crecimiento exponencial (bactericida).
• Ácido Clavulánico: Es una molécula beta-lactámica que actúa como un inhibidor irreversible del tipo "suicida". Se une con alta afinidad al sitio activo de las beta-lactamasas bacterianas del grupo de la clasificación de Ambler de tipo clase A (penicilinasas y cefalosporinasas de transmisión plasmídica comunes en Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis). Al unirse de forma covalente, inactiva de forma irreversible la enzima, sacrificando su propia estructura y protegiendo de la degradación hidrolítica al anillo beta-lactámico de la amoxicilina.

Mecanismo de Acción e Inhibición Suicida

Amoxicilina-PBP Bloqueo de transpeptidación Lisis osmótica bacteriana Clavulanato-Beta-lactamasa Complejo covalente inactivo irreversible (Inhibidor suicida)

Esta asociación es fundamental en otorrinolaringología para el control empírico de infecciones de la vía aérea superior y oído, donde la prevalencia de bacterias productoras de beta-lactamasas (especialmente Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis) supera el 30-40% de los aislamientos clínicos.

Farmacocinética

Farmacocinética de Alta Resolución

• Absorción y Biodisponibilidad: Ambos fármacos se absorben de forma rápida y completa por vía digestiva alta. La biodisponibilidad de la amoxicilina es del 90%, y la del clavulanato es de aproximadamente el 60-70%. La administración junto con el inicio de una comida ligera optimiza la absorción del clavulanato y reduce de forma notable los trastornos digestivos irritativos.
• Distribución: Excelente penetración en los tejidos de la fosa nasal, secreciones de los senos paranasales, mucosa de la trompa de Eustaquio y líquido del oído medio, donde se logran concentraciones bactericidas eficaces. Baja unión a proteínas plasmáticas circulantes (18% para amoxicilina; 22% para clavulanato). No cruzan de manera relevante las meninges sanas.
• Metabolismo: La amoxicilina apenas se metaboliza en el hígado (menos del 10%); el ácido clavulánico experimenta un metabolismo hepático parcial (aproximadamente del 50%).
• Excreción: Excreción glomerular renal preferente por filtración y secreción tubular activa (la amoxicilina se recupera inalterada en orina en un 60-70% tras dosis oral). El probenecid prolonga la excreción renal de amoxicilina pero no la de clavulanato.
• Vida media (t_1/2): Vida media de eliminación de aproximadamente 1 hora para ambos compuestos en pacientes con función renal normal.

Indicaciones y dosis

Indicaciones Clínicas y Usos Off-Label

• Otitis Media Aguda (OMA): Indicado en pacientes pediátricos y adultos que cursan con OMA severa o que no responden a la dosis inicial estándar de amoxicilina sola, o que presentan factores de riesgo para patógenos productores de beta-lactamasas.
• Rinosinusitis Aguda Bacteriana (RSAB): Tratamiento de primera línea de elección en pacientes con síntomas persistentes o severos (por más de 10 días o con fiebre elevada y dolor facial intolerable) según guías EPOS.
• Faringoamigdalitis Aguda Recurrente o Complicada: Manejo de infecciones por Streptococcus pyogenes (EGBHA) refractarias a la penicilina o sospecha de sobreinfección por anaerobios bacterianos productores de beta-lactamasas.
• Celulitis u Absceso Periamigdalino: Coadyuvante antibacteriano sistémico de sostén tras la realización de drenaje quirúrgico de urgencia.

Dosificación y Ajuste Clínico

Esquema en Adultos y Adolescentes (Basado en dosis de amoxicilina):

• Infecciones Leves a Moderadas: 875 mg / 125 mg cada 12 horas por vía oral, o 500 mg / 125 mg cada 8 horas.
• Infecciones Severas / Rinosinusitis Crónica agudizada o sospecha de resistencia: Formulación de dosis alta: 1000 mg / 62.5 mg de liberación prolongada dos veces al día por vía oral.
• Duración: 5 a 7 días en faringitis bacteriana y OMA no complicada; 10 a 14 días en rinosinusitis bacteriana severa.

Esquema en Niños (Dosis calculada sobre la base de amoxicilina):

• Dosis Estándar: 40 mg/kg/día a 80 mg/kg/día dividida en 3 tomas al día (utilizando la formulación 8:1 de suspensión de amoxicilina/clavulánico).
• Dosis en Otitis Media Aguda Severa (por neumococo de susceptibilidad disminuida): 80-90 mg/kg/día dividida cada 12 horas por vía oral (utilizando formulaciones con baja dosis de clavulanato de tipo 14:1 para evitar diarreas graves en lactantes).

Ajuste por Insuficiencia Renal Obligatorio (Basado en dosis de Amoxicilina):

• TFGe 30 mL/min/1.73 m²: No requiere ajuste.
• TFGe 10 a 29 mL/min/1.73 m²: Administrar un máximo de 500 mg / 125 mg cada 12 horas por vía oral. No utilizar la presentación de liberación prolongada de 1000 mg.
• TFGe < 10 mL/min/1.73 m²: Administrar un máximo de 500 mg / 125 mg cada 24 horas por vía oral.
• Hemodiálisis: Administrar 500 mg / 125 mg cada 24 horas más una dosis adicional completa idéntica tras la sesión de diálisis.

Seguridad

Contraindicaciones Absolutas y Relativas

Contraindicaciones Absolutas

• Antecedentes documentados de hipersensibilidad inmediata (anafilaxia o angioedema) a antibióticos beta-lactámicos (penicilinas o cefalosporinas).
• Antecedentes personales de ictericia colestásica o disfunción hepática severa inducida por la coadministración de amoxicilina/clavulánico.
• Infección sospechada o confirmada por el Virus de Epstein-Barr (Mononucleosis Infecciosa): El uso de aminopenicilinas en pacientes con mononucleosis induce de forma causal un exantema cutáneo máculo-papular no alérgico generalizado (en más del 80-90% de los expuestos).

Contraindicaciones Relativas

• Enfermedad renal crónica con aclaramiento severo (requiere reducción proporcional de dosis según TFGe).
• Insuficiencia hepática moderada de origen colestásico.

Efectos Adversos (RAM) y Toxicidad Específica

• Muy frecuentes (>10%): Trastornos gastrointestinales dosis-dependientes (diarrea osmótica por irritación directa del clavulanato en la mucosa enterocítica; se atenúa utilizando formulaciones con menor ratio de clavulanato, tales como 8:1 o 14:1, y administrándolo con comidas).
• Frecuentes (1%-10%): Candidiasis mucocutánea (muguet oral, vaginitis oportunista por alteración de la microbiota natural bacteriana), náuseas, vómitos.
• Poco frecuentes (0.1%-1%): Elevación moderada de transaminasas de origen hepático (TGP/AST), erupciones cutáneas urticarianas leves.
• Raras (0.01%-0.1%): Ictericia Colestásica Hepática (RAM ligada de forma directa al componente clavulanato, presentándose de forma retardada hasta 2-4 semanas después de suspender el tratamiento, de evolución habitualmente autolimitada), colitis pseudomembranosa por proliferación de Clostridioides difficile.

Toxicidad Crítica: Hepatitis Colestásica por Clavulanato

La hepatitis colestásica inducida por el ácido clavulánico es una reacción de tipo idiosincrásico inmunoalérgico. El paciente presenta prurito generalizado, orinas oscuras (coluria), heces pálidas (acolia) e ictericia conjuntival progresiva tras la ingesta del antibiótico. Se debe suspender de inmediato el fármaco, realizar determinaciones analíticas de bilirrubina y fosfatasa alcalina, y registrar de forma definitiva en la ficha clínica del paciente la prohibición de uso de formulaciones con ácido clavulánico.

Interacciones Farmacológicas de Relevancia Clínica

• Anticoagulantes Orales (Warfarina): Sinergismo farmacodinámico. La eliminación de la microbiota intestinal bacteriana productora de vitamina K por el amplio espectro del antibiótico altera la homeostasis de coagulación, elevando el valor del INR y el riesgo de sangrados severos.
• Alopurinol: La coadministración eleva significativamente la incidencia de erupciones cutáneas y exantemas de tipo máculo-papular no alérgico en el paciente.
• Metotrexato: Las penicilinas disminuyen la secreción tubular activa renal de metotrexato, aumentando el riesgo de toxicidad medular del inmunosupresor.

Seguridad en Gestación y Lactancia

• Embarazo: Compatible. Se considera uno de los tratamientos de amplio espectro de primera elección en el embarazo, no habiéndose demostrado efectos teratógenos. Sin embargo, en pacientes con rotura prematura de membranas uterinas, el uso de amoxicilina/clavulánico puede asociarse a un aumento del riesgo de enterocolitis necrotizante en el recién nacido, por lo que debe prescribirse bajo estricta indicación médica.
• Lactancia: Compatible. Se excreta en cantidades mínimas en leche humana; se debe vigilar la posible aparición de diarrea transitoria o sarpullido en el lactante de término por alteración de la flora intestinal.