Sucralfato

Mecanismo

Mecanismo de acción

En un entorno ácido gástrico caracterizado por un pH < 4.0, el sucralfato experimenta una rápida polimerización y reticulación intramolecular. Los iones hidróxido de aluminio se disocian del complejo, dejando una estructura macromolecular polianiónica de sacarosa sulfatada con carga fuertemente negativa.

Esta molécula de alta densidad de carga negativa se une selectivamente, por atracción electrostática, a las proteínas cargadas positivamente (albúmina, fibrinógeno) expuestas en la superficie necrótica de los cráteres ulcerosos. Se genera una barrera viscoelástica física adherente e insoluble que protege la mucosa dañada de la acción digestiva corrosiva del ácido clorhídrico (HCl), la pepsina y las sales biliares durante más de 6 horas.

Adicionalmente, el sucralfato estimula localmente la síntesis de prostaglandinas endógenas (PGE₂ y PGI₂) en la mucosa gástrica, promueve la secreción fisiológica de bicarbonato y moco, estimula la liberación local del factor de crecimiento epidérmico (EGF) y del factor de crecimiento de fibroblastos (FGF), y adsorbe directamente las sales biliares y la pepsina libre en la luz estomacal.

Farmacocinética

Farmacocinética

• Absorción: Prácticamente nula por vía oral (< 5% del componente sulfato de sacarosa se absorbe sistémicamente). El aluminio liberado se absorbe en proporción insignificante (≈ 0.005%) en personas con función renal conservada.
• Distribución: Su acción es estrictamente tópica sobre el epitelio gastrointestinal.
• Metabolismo: No sufre biotransformación metabólica alguna.
• Excreción: La fracción no absorbida ( 95%) se elimina de forma íntegra e inalterada en las heces. El mínimo sulfato de sacarosa absorbido se elimina por filtración renal.

Indicaciones y dosis

Indicaciones aprobadas y Off-label

• Tratamiento a corto plazo (hasta 8 semanas) de la úlcera duodenal activa.
• Profilaxis de la hemorragia digestiva por estrés en pacientes críticos (con la ventaja teórica de no elevar el pH gástrico y no facilitar la colonización bacteriana pulmonar retrógrada, a diferencia de los IBP).
• Mucositis inducida por radiación o quimioterapia y esofagitis péptica severa (Off-label, mediante suspensiones orales en gárgaras).

Dosificación y Ajuste Clínico

Adultos:

• Úlcera duodenal activa: 1 g vía oral cuatro veces al día (1 hora antes de las tres comidas principales y al acostarse) con el estómago vacío, durante 4-8 semanas.
• Mantenimiento de la cicatrización: 1 g vía oral dos veces al día.

Ajuste en Insuficiencia Renal: No se requiere ajuste para la fracción de sacarosa. Sin embargo, en insuficiencia renal severa (TFG < 30 mL/min) o diálisis, se debe evitar el uso prolongado para prevenir la toxicidad por aluminio de origen medicamentoso.

Ajuste en Insuficiencia Hepática: No requiere modificaciones de dosis.

Seguridad

Riesgo de Bezoar y Obstrucción Intestinal

Dada su naturaleza altamente polimerizable y aglutinante, el sucralfato posee la capacidad de formar complejos insolubles con restos alimentarios y moco gástrico. Esto incrementa de forma significativa el riesgo de formación de bezoares gástricos o esofágicos, especialmente en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos, sujetos con gastroparesia diabética o postquirúrgica, o aquellos que reciben nutrición enteral continua por sonda nasogástrica.

Contraindicaciones

• Absolutas: Hipersensibilidad conocida a los componentes.
• Relativas: Insuficiencia renal crónica terminal u osteodistrofia renal (riesgo de acumulación sistémica de aluminio e inducción de encefalopatía, osteomalacia o demencia por diálisis). Coadministración de fórmulas de nutrición enteral continua por sonda.

Efectos adversos (RAM)

• Frecuentes (>1/100): Estreñimiento severo (ocurre en ≈ 2% a 3% de los pacientes, debido a las propiedades astringentes intrínsecas del hidróxido de aluminio liberado).
• Poco frecuentes / Raros: Flatulencia, sequedad de boca, náuseas, indigestión, erupciones cutáneas.
• Graves (en poblaciones especiales): Acumulación e intoxicación sistémica por aluminio en pacientes con fallo renal terminal.

Interacciones farmacológicas

• Por interferencia en la absorción (Barrera Física): El sucralfato forma una película que reduce de forma drástica la absorción y los niveles plasmáticos de múltiples fármacos administrados simultáneamente: ciprofloxacino, levofloxacino, fenitoína, digoxina, warfarina, teofilina, levotiroxina, ketoconazol y tetraciclinas. Pauta de manejo: Estos fármacos deben administrarse al menos 2 horas antes o 4 horas después de la dosis de sucralfato.
• Interacción con Antiácidos: El sucralfato requiere un entorno ácido para polimerizarse y activarse. La coadministración de antiácidos potentes o IBP puede reducir su eficacia terapéutica gástrica de manera sustancial.

Embarazo y Lactancia

Categoría B de la FDA: No se asocia con un incremento de malformaciones fetales. Dado que la absorción sistémica materna es extremadamente baja, es el fármaco de elección para el tratamiento de úlceras pépticas activas durante la gestación si se desea evitar la supresión sistémica de ácido.

Lactancia: Compatible y seguro. Al no absorberse, no se excreta en la leche materna y no supone ningún riesgo para el lactante.