Antiparasitarios: Ivermectina (Tópica y Sistémica) y Permetrina

Mecanismo

Clase y Grupo Farmacológico

Ectoparasitarios y acaricidas de uso tópico y oral pertenecientes a la clase de las Lactonas Macrocíclicas (Ivermectina, derivado de la fermentación del actinomiceto Streptomyces avermitilis) y de los Piretroides sintéticos (Permetrina).

Mecanismo de Acción

Ambos fármacos eliminan ectoparásitos diana mediante la inducción de parálisis neuromuscular selectiva:

• Ivermectina: Se une de forma selectiva y con alta afinidad a los canales de cloruro dependientes de glutamato expresados de forma exclusiva en las células nerviosas y musculares de invertebrados (parásitos, ácaros, nematodos):

Ivermectina Apertura de Canales de Cl^- Glutamato-dependientes Hiperpolarización y Parálisis Flácida

Esto induce una entrada masiva y continua de iones cloruro a través de la membrana celular postsináptica, provocando la hiperpolarización sostenida y la consiguiente parálisis motora flácida y muerte del parásito (sarcoptes, piojos o el ácaro folicular *Demodex folliculorum*). Adicionalmente, posee propiedades antiinflamatorias locales tópicas al inhibir la degranulación de los mastocitos y bloquear la secreción de citocinas inflamatorias estimulada por el ácaro en la rosácea.

• Permetrina: Actúa alterando de forma selectiva los canales de sodio dependientes de voltaje en las membranas de las células nerviosas de los ácaros. Impide la inactivación rápida de los canales de sodio y prolonga la corriente de entrada de sodio, induciendo una despolarización repetitiva mantenida que se traduce en parálisis espástica y muerte del parásito.

Farmacocinética

Farmacocinética de Alta Resolución

• Absorción: Ivermectina oral posee una absorción del 95% que aumenta de forma sensible si se ingiere con alimentos ricos en grasas. Permetrina tópica posee una absorción sistémica extremadamente baja e insignificante (<1-2%), lo que le otorga un excelente perfil de bioseguridad en pediatría.
• Metabolismo: La ivermectina sistémica se metaboliza de forma extensa en el hígado mediante el sistema de la isoenzima CYP3A4 a metabolitos inactivos.
• Excreción: Ivermectina sistémica se elimina de forma casi exclusiva por vía biliar y fecal (99%), recuperándose menos del 1% inalterado en orina. Permetrina tópica absorbida se hidroliza rápidamente y se elimina por vía renal.
• Vida media (t_1/2): Ivermectina oral posee una vida media plasmática de 16 a 18 horas.

Indicaciones y dosis

Indicaciones Clínicas y Usos Off-Label

• Escabiosis (Sarna Sarcóptica): Permetrina crema al 5% es el tratamiento tópico estándar de primera elección. Ivermectina oral es el tratamiento de elección sistémico, ideal para brotes comunitarios institucionalizados o formas hiperqueratósicas (sarna noruega).
• Pediculosis Capitis (Piojos): Permetrina tópica en loción al 1% o Ivermectina tópica/oral para casos recalcitrantes de resistencia.
• Rosácea Papulopustulosa (Ivermectina Crema al 1%): Tratamiento de alta eficacia y excelente tolerabilidad local para disminuir las pápulas y eritema por eliminación directa del ácaro folicular de Demodex.

Dosificación y Ajuste Clínico

Permetrina Crema 5% (Escabiosis):

• Aplicar un tubo entero (aproximadamente 30 g en adulto) desde el cuello a los pies de forma continuada, repitiendo la pauta a los 7 días.

Ivermectina Oral (Escabiosis):

• Dosis de 200 µg/kg por vía oral en toma única (equivalente habitual de 2 tabletas de 6 mg para un adulto de 60 kg). Ingerir preferiblemente con agua en ayunas.
• Repetición Obligatoria: Administrar una segunda dosis idéntica a los 7-14 días de la primera toma para asegurar la eliminación total del parásito recién eclosionado.
• En formas de sarna costrosa o noruega hiperqueratósica, se sugiere un esquema agresivo de dosis múltiples (días 1, 2, 8, 9 y 15) en combinación con queratolíticos locales tópicos y permetrina de forma diaria.

Ivermectina Crema 1% (Soolantra - Rosácea):

• Aplicar una pequeña cantidad (tamaño de un guisante) sobre la frente, mentón, nariz y ambas mejillas una vez al día por la noche durante un periodo mínimo de 3 a 4 meses.

Ajuste en Insuficiencia Renal y Hepática: No se requiere ajuste renal para ivermectina por vía oral. Utilizar con precaución y considerar reducción de dosis en insuficiencia hepática avanzada por alteración del aclaramiento biliar primario.

Seguridad

Contraindicaciones Absolutas y Relativas

Contraindicaciones Absolutas

• Hipersensibilidad conocida a piretroides o ivermectina.
• Pacientes con alteración severa de la barrera hematoencefálica (para ivermectina oral sistémica, por riesgo teórico de penetración al SNC).

Contraindicaciones Relativas

• Niños con peso inferior a 15 kg (para ivermectina oral, por inmadurez de la glicoproteína P).
• Lactantes menores de 2 meses de edad (para permetrina tópica).

Efectos Adversos (RAM) y Toxicidad Específica

• Frecuentes (1%-10% con permetrina tópica): Sensación de ardor transitorio, parestesias leves locales, prurito de rebote (secundario a la liberación de antígenos del ácaro muerto bajo el estrato córneo, que no debe confundirse con fallo del tratamiento), sequedad o eritema local.
• Frecuentes (con ivermectina oral): Cefalea leve autolimitada, mareo transitorio, mialgias, prurito inespecífico.
• Raras (<0.1%): Reacción de tipo Mazzotti (en pacientes coinfectados con filariasis masiva, por lisis parasitaria aguda sistémica), neurotoxicidad de curso transitorio con somnolencia extrema y ataxia (asociada a sobredosificación accidental o inmadurez de la GP-P barrera en lactantes pequeños).

Interacciones Farmacológicas de Relevancia Clínica

Ivermectina sistémica es sustrato del transportador Glicoproteína-P (P-gp). El uso concomitante con inhibidores potentes de la P-gp (como Verapamilo, Amiodarona o Quinidina) puede incrementar de forma peligrosa la penetración del antiparasitario a través de la barrera hematoencefálica del paciente, induciendo neurotoxicidad.

Seguridad en Gestación y Lactancia

• Embarazo: Permetrina tópica al 5% es de elección y se considera segura y compatible durante la gestación debido a su nula absorción sistémica. Ivermectina oral debe evitarse de forma preferente durante el primer trimestre gestacional por riesgo teórico de malformaciones óseas reportadas a dosis masivas en animales de experimentación.
• Lactancia: Permetrina tópica es compatible de forma absoluta. Ivermectina oral se excreta en la leche materna en concentraciones bajas, por lo que se recomienda posponer el tratamiento sistémico de la madre si el lactante es menor de 2-3 meses de edad o pesa menos de 15 kg.

Clínica

Aplicación Rigurosa de la Permetrina en Escabiosis

El éxito de la erradicación del sarcoptes mediante permetrina tópica depende estrictamente de la técnica correcta de aplicación:

• Preparación: Baño con agua tibia y secado completo de la piel (esperar a que la piel esté fría antes de aplicar para evitar la absorción sistémica excesiva y vasodilatación).
• Área de Aplicación: Extender la crema de forma continua desde el cuello hasta la planta de los pies, prestando especial atención a espacios interdigitales de manos y pies, axilas, pliegues submamarios, región inguinal, surco interglúteo y debajo de las uñas de las manos (recortar previamente).
• Tiempo de Contacto: Dejar actuar el fármaco de forma ininterrumpida por un mínimo de 8 a 14 horas (preferentemente por la noche).
• Eliminación: Retirar el producto mediante ducha con agua tibia y jabón suave. Es indispensable lavar con agua caliente (>60 °C) la ropa de cama y vestir utilizada en las últimas 48 horas o sellarla en bolsas plásticas por 7 días.
• Repetición: Se debe repetir de forma obligada una segunda aplicación a los 7-10 días para eliminar las ninfas nacidas de los huevos supervivientes que no son destruidos de forma completa por la permetrina tópica.