Heparina Sódica y Enoxaparina

Mecanismo

Clase y Grupo Farmacológico

Antitrombóticos, profilácticos y anticoagulantes parenterales de la clase de los Glucosaminoglucanos sulfatados de acción indirecta. La heparina sódica es una heparina no fraccionada (HNF) de alto peso molecular; la enoxaparina es una heparina de bajo peso molecular (HBPM) obtenida por despolimerización química de la HNF.

Mecanismo de Acción

La antitrombina III (ATIII) es una glicoproteína plasmática que actúa como un inhibidor lento y natural de las proteasas de la coagulación, principalmente el Factor IIa (trombina) y el Factor Xa activado.

Mecanismo Molecular Mediado por Antitrombina III

1. Unión alostérica a la Antitrombina III por secuencia pentasacárida: Ambas heparinas se unen de forma específica e inmediata a través de una secuencia de pentasacárido activa a la lisina de la ATIII, induciendo un cambio conformacional rápido en la ATIII que incrementa la velocidad de inactivación de los factores de coagulación hasta 1000 veces.

2. Efecto Diferencial de Longitud de Cadena (HNF vs HBPM):

• Heparina Sódica (HNF): Posee cadenas largas compuestas por más de 18 unidades de sacárido. Esta longitud le permite formar un complejo de puente ternario físico que rodea simultáneamente a la ATIII y al Factor IIa (trombina), inactivándolo eficazmente. De igual forma, inactiva al Factor Xa. Su relación de actividad anti-Xa:anti-IIa es estrictamente de 1:1.
• Enoxaparina (HBPM): Sus cadenas son cortas (menos de 18 unidades). No poseen la longitud suficiente para formar el puente ternario físico alrededor de la trombina, limitando su capacidad de inactivar al Factor IIa. Sin embargo, conservan intacta la capacidad de inactivar al Factor Xa. Su relación de actividad anti-Xa:anti-IIa es de 3:1 a 4:1 de perfil selectivo.

Farmacocinética

Farmacocinética de Alta Resolución

• Heparina Sódica (HNF): Se administra exclusivamente por vía intravenosa o subcutánea profunda de forma hospitalaria. Presenta una biodisponibilidad subcutánea variable del 30%. Alta unión a proteínas plasmáticas y células endoteliales de forma inespecífica. No se elimina por vía renal de forma dominante a dosis terapéuticas convencionales (se metaboliza por el sistema retículo-endotelial celular e hidroliza por la enzima heparinasa endógena), lo que la convierte en el anticoagulante de elección prioritario en pacientes con insuficiencia renal avanzada. Presenta una vida media plasmática corta de 1 a 2 horas dosis-dependiente.
• Enoxaparina (HBPM): Se administra por vía subcutánea. Presenta una biodisponibilidad excelente del 90% de forma constante. Baja unión proteica plasmática inespecífica, lo que ofrece una respuesta anticoagulante altamente predecible. Se elimina de forma exclusiva por aclaramiento renal mediante filtración glomerular, acumulándose peligrosamente en pacientes con daño renal progresivo. Presenta una vida media plasmática larga de 4.5 a 7 horas, permitiendo dosis cada 12 o 24 horas.

Indicaciones y dosis

Indicaciones Clínicas y Usos

• Fase Aguda del Síndrome Coronario Agudo (SCA): Infusión intravenosa de HNF o administración subcutánea de enoxaparina en el infarto agudo de miocardio sin y con elevación del segmento ST (SCASEST / SCACEST).
• Tratamiento del Tromboembolismo Venoso Agudo (TVP y TEP): Anticoagulación de inicio rápida.
• Profilaxis de Eventos Tromboembólicos en Pacientes Críticos: Enoxaparina subcutánea diaria en pacientes hospitalizados con movilidad restringida.
• Anticoagulación en Circuitos de Circulación Extracorpórea: Hemodiálisis o bypass cardiopulmonar en cirugía cardíaca (utilizando HNF por su rápido aclaramiento y reversibilidad).

Dosificación y Ajuste Clínico

Heparina Sódica (HNF):

• Esquema Terapéutico en SCA / TVP: Bolo intravenoso inicial de 60 UI a 80 UI/kg (máximo 4000-5000 UI), seguido de infusión endovenosa continua de 12 UI a 18 UI/kg/hora. Exige el ajuste estricto de la velocidad de infusión cada 4-6 horas para mantener el tiempo de Tromboplastina Parcial activada (TTPa) dentro del rango terapéutico objetivo (1.5 a 2.5 veces el valor control del laboratorio, o una actividad de heparina plasmática de 0.3 a 0.7 UI/mL).

Enoxaparina (HBPM):

• Dosis Terapéutica Estándar: 1 mg/kg administrado por vía subcutánea cada 12 horas, o 1.5 mg/kg una vez al día.
• Profilaxis de TVP: 40 mg subcutáneos una vez al día.
• Ajuste Renal de Dosis: Si la TFGe es inferior a 30 mL/min/1.73 m², la dosis terapéutica debe reducirse obligatoriamente a 1 mg/kg una vez al día. Contraindicado de forma general si es inferior a 15 mL/min, prefiriendo el uso de HNF intravenosa monitorizada.

Seguridad

Contraindicaciones Absolutas y Relativas

Contraindicaciones Absolutas

• Hemorragia activa de rango grave o diátesis hemorrágica sintomática de base.
• Antecedente confirmado de Trombocitopenia Inducida por Heparina (TIH) de tipo II (autoinmune).
• Hipersensibilidad conocida a las heparinas o derivados.
• Endocarditis bacteriana activa.

Contraindicaciones Relativas

• Insuficiencia Renal Grave (TFGe < 30 mL/min/1.73 m²): Contraindica el uso de dosis terapéuticas de enoxaparina de forma ambulatoria por riesgo acumulativo de sangrados mayores (exige la monitorización de actividad anti-Xa o la rotación terapéutica obligatoria a HNF).
• Anestesia epidural o punción lumbar reciente programada (riesgo catastrófico de desarrollo de hematoma espinal compresivo con paraplejía permanente secundaria).

Efectos Adversos y Toxicidad

• Hemorragia Sistémica (RAM principal): Sangrados mayores de cualquier localización.
• Trombocitopenia Inducida por Heparina (TIH) Tipo II (RAM Crítica): De origen autoinmune. Se genera anticuerpos dirigidos contra el complejo formado por la heparina y el Factor Plaquetario 4 (FP4), activando las plaquetas circulantes e induciendo trombocitopenia severa con un riesgo paradójico de trombosis vasculares arteriales y venosas letales:

Alerta de Emergencia: Diagnóstico y Sospecha de la TIH Tipo II

La TIH de tipo II se presenta clásicamente entre el día 5 y el día 14 tras el inicio de la exposición a cualquier heparina (es 10 veces más frecuente con HNF en comparación con las HBPM). Se sospecha ante una caída persistente en el recuento de plaquetas superior al 50% respecto al valor basal del paciente, o ante la aparición de nuevas trombosis arteriales o venosas agudas durante el tratamiento:

Caída de Plaquetas > 50% del valor basal Suspender Heparina de forma inmediata e iniciar Argatrobán o Danaparoide

No deben administrarse transfusiones de plaquetas de forma rutinaria y queda formalmente prohibido cambiar al paciente a HBPM o iniciar warfarina durante la fase aguda de la TIH. Se debe utilizar un inhibidor directo de la trombina de administración parenteral de elección.

Interacciones Farmacológicas de Relevancia

• Antiagregantes Plaquetarios (AAS, Clopidogrel) y ACOD: Potencian de forma sinérgica la probabilidad de sangrados mayores de localización digestiva o sistémica.
• Antagonistas de la Vitamina K: Sinergismo de prolongación de tiempos de coagulación durante la fase de transición ("terapia puente").